空勤人员早复极心电图特点

杨志勤，武思宇，李杏，林欣，向妍，张传印

中国南方航空股份有限公司航空卫生中心 1辅助检查室，2体检鉴定中心，3健康管理中心(广东广州 510403)

心电图早复极(early repolarization，ER)最早由Shipley于1934年提出，10余年后Littmann提出早复极综合征(early repolarization syndrome，ERS)的概念。ER长期被认为是一种正常心电图的变异，预后良好。直到2008年研究发现下壁和(或)侧壁的ER有增加心脏性猝死的风险[1]。虽然国内外已有大量关于心血管疾病患者以及健康人群ER心电图的研究，但对于航空机组人员ER心电图的研究报道甚少。戴伟川等[2]和曹国辉等[3]对空勤人员ER心电图的研究亦是关于军事飞行人员的，且研究对象均为男性。国外对于飞行人员ER心电图的大样本研究更少，Rohel等[4]对一组306名女性机组人员为期4年的健康体检ER心电图进行了分析报道，其中291名为空中乘务员，8名军事飞行员，5名空中交通管制员和2名机械员。而本研究对民用航空飞行员、安全员和乘务员健康体检心电图进行回顾性分析，研究对象包含男性和女性。旨在了解民用航空空勤人员ER发生的特点，统计分析ER发生的相关因素，初步探讨具有发生心脏事件或恶性心律失常可能性的高风险ER心电图。为空勤人员体检鉴定标准的优化提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年度健康体检的10 140例空勤人员的十二导联同步心电图进行回顾性分析。

1.2 方法 采用美国GE MAC5500型心电图描计仪常规记录十二导联同步心电图，选择基线平稳、无肌电干扰的心电图以电压20 mm/mV、走纸速度50 mm/s进行分析。

1.3 ER的诊断标准[5-8](1)QRS终末切迹或顿挫(图1)；(2)十二导联同步心电图上，≥连续 2个导联 J 点抬高≥ 0.1 mV，主要发生在下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)和(或)侧壁(Ⅰ、aVL、V4～V6 导联)，除外V1～V3导联；(3)QRS间期<120 ms；(4)伴随的ST段类型(上斜型、水平型和下斜型，图1)。

1.4 ERS的定义及诊断标准[6，9]ER伴有(1)不明原因的心室颤动或多形性室性心动过速；(2)猝死后尸验结果阴性；(3)无长短QT综合征、Brugada综合征及药物服用史等。

1.5 ERS诊断计分表 2016年Antzelevitch等[8]提出了ERS诊断计分表，≥5分确定为ERS；3～4.5分为可能的ERS；<3分可以排除诊断。见表1。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 ER的发生与性别的关系 10 140例空勤人员心电图共检出ER 885例，发生率为8.73%，其中男759例占7.49%，女126例占1.24%，男女比例约6∶1，男女发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

注： J波：J wave; QRS终末顿挫：slur；QRS终末切迹：nothched；ST段：ST segment pattern；上升型：ascending/up-sloping；水平型：horizontal；下斜型：descending；A.箭头所指为J波，B.箭头所指为ST段

图1ER的不同表现形式

表1 ERS诊断计分表

表2 ER的发生与性别的关系 例(%)

2.2 ER的发生与年龄的关系 各年龄组ER发生率呈勺型改变。ER发生率与年龄因素有关(P<0.05)。见表3。

表3 ER的发生与年龄的关系 例(%)

2.3 ER的发生与工种的关系 安全员ER的发生率最高为17.67%，飞行员次之，乘务员ER心电图最为少见。分析显示ER发生率与工种因素有关(P<0.05)。见表4。

表4 ER的发生与工种的关系

2.4 ER的发生与心率的关系 ER的发生率与心率呈负相关趋势(P<0.001)。见表5。

表5 心率水平与ER发生率的关联

2.5 ER的波形特点及解剖定位 ER心电图中J点抬高≥0.1 mV者占95.59%(846/885)，J点抬高>0.2 mV者39例，占4.41%。J点抬高伴ST段改变者共228例，占25.76%，绝大多数为上升型(98.25%，224/228)。ER形态以QRS终末顿挫最为常见(45.42%，402/885)，切迹型次之(40.56%，359/885)，两种类型同时存在者最为少见(14.01%，124/885)。ER的心脏分布以下壁较为常见(59.66%，528/885)，侧壁次之(37.40%，331/885)，同时分布于下壁和侧壁的较为少见(2.94%，26/885)。见表6。

表6 ER的定位特点 例

3 讨论

人们对ER的研究已80余年，航空医学亦逐渐关注ER对空勤人员体检鉴定的影响[2-3，10-11]。长久以来，ER被认为预后良好，是正常心电图的变异。但在过去的十几年间，这一观点遭到质疑。2008年以来的大样本试验表明下壁和(或)侧壁的ER有增加心脏性猝死的风险[1，12]。但由于对ER的定义、判断标准不一，致使ER的检出率波动范围较大，ER心电图与Brugard波、QRS碎裂波、缺血性ST段等混为一谈，增加了ERS与Brugard综合征、QRS碎裂波、心绞痛、心肌梗死等的鉴别诊断的难度[13-17]。为进一步规范对ER的认识，2013年美国/欧洲/亚太心律学会(HRS/EHRA/APHRA)[5]新定义了ER和ERS。

国内外研究发现ER发生率波动于1.3%～36.05%[4，11，18-21]。本研究ER发生率为8.73%，男性占绝大多数的飞行员和安全员ER的发生率明显高于女性占绝大多数的乘务员，即男性ER发生率高于女性，与报道相一致[4，18-20]。这可能与男性飞行员和安全员日常训练多、强度大导致迷走神经活性增强有关[2-4]。此外，本研究还发现心率越慢，ER发生率越高，这一研究结果亦佐证了迷走神经张力增高是ER发病机制之一的猜测[18]。由表3可知，不同年龄组，ER的发生率呈勺型改变，这与戴伟川等[2]对空勤人员早复极的报道基本一致。但与曹国辉等[3]的报道略有不同，考虑可能为曹国辉等[3]的研究对象50～58年龄组的样本量相对其他年龄组明显较少，对研究结果有一定的偏差影响所致。

本研究ER心电图J点抬高≥0.1 mV者占绝大多数(95.59%)，J点抬高>0.2 mV者39例，占4.41%。J点抬高伴ST段改变者以上升型为主(224/228)，伴ST段水平型或下斜型改变者有4例。ER形态以QRS终末顿挫波较为常见，切迹型次之。多分布于心室下壁，侧壁次之，同时分布于下壁和侧壁的较为少见。研究认为下壁ER、J点抬高大于0.2 mV或J点抬高伴ST段水平型或下斜型改变或有原因不明的晕厥史、心脏猝死家族史等为ER心电图者发生心脏事件或恶性心律失常事件的高风险因素[8，18-19，22-25]。本研究空勤人员虽大多数ER见于下壁或侧壁，且有部分ER心电图J点抬高大于0.2 mV或J点抬高伴ST段水平型或下斜型改变，但至今为止，未发现有晕厥史或者心脏猝死家族史者。此外，据Antzelevitch等[8]对所有ER患者进行ERS计分，结果发现计分均小于3分。这表明我们ER心电图的空勤人员发生心血管事件或室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常的概率很小，基本可以排除ERS。因此，目前我们的空勤人员无一人因为ER心电图体检不合格而停飞的。

目前，对于无心血管疾病、无临床症状的ER空勤人员，在日常飞行工作中没有限制飞行[4，26]。但为高度确保飞行安全，在进行航空医学鉴定时应严格把关。对于高风险人群应详尽询问晕厥病史、心脏骤停等家族史，以尽可能早地发现ERS的发生，及时采取措施。招收飞行学生时，尽可能地筛除高危人群，避免人力、物力和财力的浪费，亦降低将来可能的生命财产的损失。

综上所述，本研究是首次对民航空勤人员(包含飞行员、安全员和乘务员)ER心电图进行分析，ER发生率为8.73%，男性高于女性。ER心电图最常见于安全员，飞行员次之，乘务员相对少见。ERS评分均低于3分，基本可以排除ERS的发生。所有ER空勤人员未发现有心血管事件或恶性心律失常的发生。但心血管疾病是引起空中失能最常见的原因，为确保飞行安全，我们应高度重视有下壁ER、J点抬高大于0.2 mV或J点抬高伴ST段水平型或下斜型改变或有原因不明的晕厥史、心脏猝死家族史等心脏事件高风险因素的ER空勤人员，严把关航空医学的鉴定工作。此外，在招收飞行学生时，筛选出高危人群，完善招收飞行学生体检鉴定相关标准，以减少不必要的人力、物力和财力的浪费。