一例重症新型冠状病毒肺炎的诊治及文献复习

张爱平,杨江华,梁曼曼,侯为顺

新型冠状病毒肺炎为新发现的2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)所致，自2019年12月，湖北武汉首先公开通报肺炎疫情以来，世界各地陆续有报道该疫情[1-4]。据中国卫健委最新统计资料，截至2020年2月13日19时，全国已累计报告确诊病例超过5.9万，疑似病例超过1.3万，死亡1 368例，且确诊及疑似病例数不断增加，传染性强。由于2019-nCoV传播途径复杂，所以COVID-19容易误诊或漏诊，并可能导致在医院内部分防控薄弱部门和社会人群中的传播。2020年1月20日，COVID-19被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[5]。本文通过对一例重症COVID-19患者的诊治过程及相关文献的学习进行分析总结，以期为重症救治提供帮助。

1 病例介绍

1.1流行病学资料 患者为47岁男性，在武汉工作，2010年1月18日晚从武汉自驾车回无为市。既往有高血压，糖尿病病史，未正规治疗，否认其他传染病及慢性病。本研究经过皖南医学院弋矶山医院伦理委员会审核并获得批准，研究对象签署知情同意书。

1.2临床诊治与体征 患者于2020年1年14日无明显诱因出现发热，最高39.3 ℃，伴咳嗽，咳白色粘液样痰，有鼻塞、流涕、头晕及全身乏力，偶有胸闷，恶心呕吐，无胸痛及呼吸困难，无咽痛及全身酸痛，无抽搐。于2020年1月21日就诊于无为县人民医院，查血常规：白细胞9.57×109/L，中性粒细胞百分比71%，淋巴细胞百分比10.9%，胸部CT显示：两肺感染性病变(右肺为著)，病毒性肺炎不除外，该院予以α-干扰素，甲强龙等治疗(具体不详)，未见明显好转。因患者曾居住于武汉，按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[6]符合疑似病例，且患者胸闷、气促症状未见好转，于1月23日转至COVID-19定点收治医院皖南医学院弋矶山医院就诊。病程中，患者呼吸急促，伴有活动后胸闷明显，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠欠佳，精神较差，近期体重无明显变化。

体格检查：T37.2 ℃ P105 次/分 R23次/分 BP157/96 mmHg，神志清，精神差，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未听及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音2次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。

1.3实验室检查结果 1月23日患者血细胞分析示白细胞计数正常，淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比下降，C反应蛋白升高，降钙素原正常(见表1)；2019-nCoV核酸检测效果为：1月24日阳性，1月29日阴性，1月30日阴性。胸部高分辨CT显示双肺感染性病变(见图1)。甲型、乙型流感病毒等7项常规呼吸道病毒核酸检测阴性。

表1 患者的实验室检查结果
Tab.1 Results of the patient's laboratory examination

IndexDate23 January 27 January 31 January WBC(×109/L)8.79.49.2LYM(×109/L)0.40.51.1LYM(%)4.14.811.6NEUT(%)89.588.180.4CRP(mg/L)845.4-Liver and kidney function normal--D-D(mg/L)0.190.250.47Troponin(ng/mL)0.01--LDH(U/L)230204-PCT(ng/mL)0.240.10.12Pulse oxygen saturation(%)809599

“-”该项未检查

1.4诊疗经过 该患者COVID-19不能排除，收入隔离病房。入院后积极完善相关检查，监测生命体征变化，并予以病重通知，同时上报芜湖市疾病预防控制中心采样行 2019-nCoV 核酸检测(咽拭子)，治疗上予莫西沙星0.4 mg (1次/d) 静滴，洛匹那韦/利托那韦2片 (2次/d，连用5 d)口服，干扰素 500万IU 雾化吸入(2次/d)、并予以甲强龙40 mg(2次/d)静滴，余予以平喘化痰、维持水电解质平衡等对症支持治疗。患者入院后指脉氧饱和度为80%左右，遂行气道湿化高流量鼻导管吸氧处理，入院后第2 d检测体温基本正常，平静状态下指脉氧饱和度95%以上，活动后间断仍有胸闷，气促，生活自理。同日荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸：阳性。2020年01月25日甲强龙改为20 mg(1次/d)静滴，考虑患者症状明显改善，于2020年01月27日停激素，同时复查胸部CT提示双肺病变较前稍有好转，未见明显进展(见图2)。后患者活动后无明显胸闷、气促，于2020年01月30日停高流量吸氧。2020年01月30日再次复查胸部CT：两肺感染性病灶较前吸收(见图3)。2020年01月29日、2020年01月30日两次采集咽拭子标本送芜湖市疾病预防控制中心检测2019-nCoV，结果均阴性。2020年02月02日经安徽省卫生健康委员会批准予以办理出院。

2 讨 论

冠状病毒(Coronaviruses，CoVs)，可感染人及多种野生动物(如蝙蝠、骆驼等)的呼吸、胃肠及中枢神经系统[7]。2019-nCoV属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性,直径60～140 nm。其基因特征与SARSrCoV和MERSr-CoV有明显区别，但与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上[8]。通过对SARSrCoV和MERSr-CoV的研究发现冠状病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。研究发现， 2019-nCoV是通过S-蛋白来感染人呼吸道上皮细胞的[9]。人群对2019-nCoV普遍易感，该病毒导致的肺炎潜伏期较短，多为 3～7 d，最长14 d[8]；传染源主要是COVID-19患者和无症状感染者；其主要的传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道传播途径尚待明确。

COVID-19临床上以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状[10]。重症病例多在一周后出现呼吸困难或低氧

图1 2020年1月24日胸部CT检查结果Fig.1 2020.1.24 results of chest CT examination

图2 2020年1月27日胸部CT检查结果Fig.2 2020.1.27 results of chest CT examination

图3 2020年1月30日胸部CT检查结果Fig.3 2020.1.30 results of chest CT examination

血症,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒、脓毒症休克和出凝血功能障碍等。通过对武汉市首批41例确诊感染2019-nCoV的病例分析发现，患者发生急性呼吸窘迫综合征12例(29%)，其中6人死亡[11]。轻症患者仅表现低热、轻微乏力等，无肺炎表现,多在一周后恢复。多数患者预后良好，老年人和有慢性疾病基础者预后较差。本例患者合并2型糖尿病，且既往血糖控制不佳。

COVID-19患者早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低；多数患者血清C反应蛋白增高，降钙素原正常；部分患者肝酶、乳酸脱氢酶和肌红蛋白增高，部分危重患者可见肌钙蛋白增高；严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。新型冠状病毒核酸检测特异性较高，在鼻部拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测，结果阳性者即可确诊2019-nCoV感染。本例患者根据咽拭子核酸检测结果病情诊断明确，且实验室指标与以上基本符合。

COVID-19高分辨CT演变特点:早期呈现多发、双侧分布小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者出现肺实变，少数可见胸腔积液。进展期发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者表现为双肺弥漫性病变、支气管充气征及血管穿行，甚至肺实变，少数可见胸腔积液[11-12]；缓解期可见较多纤维化病灶。按《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》，临床上分为轻型、普通型、重型、危重型。本例患者经治疗后临床症状逐渐改善，胸部HRCT显示病灶吸收，但后期肺纤维化逐渐明显。目前对这一类病人，如何防治肺纤维化仍有待进一步的研究。

本病例根据临床症状，结合实验室及影像学检查，诊断为“新冠肺炎(重型)”。主要治疗原则是在一般对症支持治疗的基础上，积极抗病毒、抗菌，早期使用激素减轻炎症反应，同时防治并发症，控制血糖。对于危重型患者要密切关注患者的低氧血症情况，及时给予有效氧疗措施，本例患者根据病情，行气道湿化高流量鼻导管吸氧处理，间断予以俯卧位通气，低氧血症明显改善。目前对于抗病毒治疗方案仍在进一步研究，但有证据表明洛匹那韦/利托那韦(Lopinavir/ritonavir，LPV/r)与SARS-CoV 有明确结合位点[13]，由此推断，LPV/r用于2019-nCoV治疗可能是目前较好的选择[14]。本例根据2019-nCoV核酸检测结果停用洛匹那韦/利托那韦，疗程为5 d；本例亦联合干扰素抗病毒，目前有证据表明干扰素在体外具有较强的抗CoVs作用[15]。此外，有研究显示瑞德西韦、利巴韦林、奥司他韦等药物可能有效[16-17]。本例因双肺部炎症渗出明显，早期使用甲强龙冲击治疗，后根据病情减量，逐渐停用，虽然患者病情好转，但目前激素对COVID-19的治疗仍存在争议，有待进一步的临床研究[18]。

总之，COVID-19虽属于新发传染病，其临床症状亦不典型，且目前尚无有效/特异的临床治疗方案，但《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)修正版》进一步扩大了对疑似病例的筛查，通过不断的摸索、研究及有效的防控及治疗措施。