血清HE4和CA724水平对子宫内膜癌的诊断及淋巴转移的预测价值

兰雪玲 徐兰 张宁

子宫内膜癌(EC)是一组常见的上皮性恶性肿瘤疾病，起源于子宫内膜的变异，临床以子宫内膜腺体腺瘤多见[1]。在发达国家中，子宫内膜癌是最常见的妇科癌症，每年预计新增60 050例新诊断出的子宫内膜癌病例[2]。手术是子宫内膜癌的首选治疗方式，而手术方式主要取决于对疾病的早期临床病理分析[3]。CA724(胃癌抗原)是检测胃癌和各种消化道癌症的化验标志[4]，有报道显示CA724在卵巢黏液性癌和子宫内膜样癌表达较高[5]。人附睾分泌蛋白4(HE4)，也称为WFDC2，是一种新型肿瘤生物标志物，它主要表达在生殖系统的上皮细胞，也在正常的腺体其他组织的上皮表达[6]。有研究表明，检测人附睾分泌蛋白E4(HE4)在EC组织中均具有重要诊断和鉴别作用[7]。目前关于肿瘤标志物CA724和HE4在卵巢癌中的联合检测应用较多[8,9]，多项研究显示，血清 HE4、CA724水平与子宫内膜癌患者的部分临床病理特征有一定的相关性[10-12]。有研究者还发现HE4、CA724等肿瘤标志物联合检测对于子宫内膜癌淋巴转移的阳性率明显高于单独检测[13]，提示血清HE4，CA724联合检测可以提高对子宫内膜癌淋巴转移的诊断准确性，但目前关于两者的共同研究项目数量很少，尚待完善。本研究的目的是研究子宫内膜癌患者术前血清HE4和CA724浓度与临床病理因素的关系同时术前血清HE4和CA724水平在子宫内膜癌淋巴结转移患者中的预测价值以期为临床诊断和选择合适的治疗方式提供新型的肿瘤标志物参考指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取了2016年6至2018年6在我院接受手术治疗，并且术前测量血清HE4和CA125水平的子宫内膜癌患者96例为CA组，另选健康体检者86例为CT组，其中CT组年龄32～57岁，平均(53.15±3.67)岁；BMI 20.7～26.7 kg/m2,平均(24.35±25.65)kg/m2；子宫内膜癌组患者年龄34～55岁，平均(54.89±5.34)岁；BMI 19.9～25.8 kg/m2，平均(22.76±24.45)kg/m2；病理类型：子宫内膜样腺癌45例，子宫内膜浆液性乳头状腺癌51例；病理分期:根据国际妇产科联合会(FIGO)2009将肿瘤分类为Ⅰ，Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期：Ⅰ期85例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例。 纳入标准：(1)术中收集子宫内膜组织并经石蜡切片确诊的；(2)均经病理诊断结果确诊；(3)研究经本院医学伦理委员会审批；(4)患者同意签署知情同意书。排除标准：(1)3个月中接受激素或药物治疗的患者；(2)有其他内分泌或肿瘤疾病史的患者；(3)具有精神疾病史，与研究人员沟通障碍者。本研究得到了本院伦理委员会的认可和支持；所有参与本研究的患者资料得到了患者或患者家属的知情同意。

1.2 研究方法 子宫内膜癌组和健康对照组患者均于治疗前清晨空腹抽取肘静脉血样本5 ml于抗凝管中，常规37℃放置1 h，4℃静置过夜后，使用离心机3 000 r/min离心5 min以分离血清，在-80℃冰箱中冻存标本至使用。检测前将血样标本置于常温环境下复温30 min，并使用医用蒸馏水稀释20倍，摇晃至均匀后使用。采用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒检测血清本HE4(Peninsula Laboratories,San Carlos,CA)和CA724 (Peninsula Laboratories,San Carlos,ADL)表达水平；血清HE4和CA724的临界参考浓度分别为150 pmol/L[14]和6 U/ml[15]。本研究中，中值用作截止。在血清CA724和HE4水平的组合分析中，样品如果任一标记的水平高于此值，则视为阳性。

1.3 观察指标 (1)于治疗前清晨采集2组患者静脉血，并检测其血清HE4、和CA724水平；(2)比较2组血清HE4、CA724单独检测及联合检测阳性检出率；(3)对比子宫内膜癌患者不同病理类型、FIGO分期、肿块大小、肌层浸润深度、晚期淋巴是否转移血清HE4和CA724浓度的差异。

表1 多元线性回归变量赋值

2 结果

2.1 研究对象一般资料和特征分布情况 CA组的血清HE4和CA724水平较CT组显著升高，差异有统计学意义(P=0.012；P=0.003)。见表2。

2.2 不同特征子宫内膜癌患者血清HE4和CA724表达水平 在子宫内膜癌患者中，大病灶患者(≥2 cm)，肌层浸润深(≥50%)以及晚期疾病分期或淋巴结转移的患者血清HE4和CA724浓度均显著升高(均P<0.05)。见表3、4。

2.3 子宫内膜癌患者淋巴结转移的影响因素分析 对96例子宫内膜癌患者年龄、糖尿病、高血压、绝境状态、组织病理学分级、肌层浸润深度、肿瘤直径、FIGO分期、淋巴转移等因素进行多元线性回归分析，结果显示绝境状态、组织病理学分级、肌层浸润深度、肿瘤直径、FIGO分期、淋巴转移是子宫内膜癌患者血清HE4和CA724水平的独立危险因素。见表5、6。

2.4 血清HE4、CA724单独和联合检测对子宫内膜癌淋巴结转移阳性率比较 血清HE4和CA724单独和联合检测对于子宫内膜癌淋巴结转移的预测性Kappa一致性检验差异有统计学意义(P=0.001)，单独检测时，HE4对于子宫内膜癌淋巴转移具有较高敏感性、特异性以及更高的阳性和阴性预测值，同时约登指数较高。同时联合使用两个指标对于子宫内膜癌的敏感性和阴性预测值更高，约登指数也更高。血清HE4和CA724单独和联合诊断子宫内膜癌淋巴转移的受试者工作曲线见图一，CA724、HE4以及两者联合曲线下面积分别为0.543、0.725、0.913。见表7，图1。

表2 CA组和CT的一般资料

表3 CA组中不同特征患者的血清HE4水平

表4 CA组中，不同特征患者的血清CA724表达水平

3 讨论

在本研究中，我们发现，血清HE4和CA724水平在子宫内膜患者中相较健康对照水平明显升高。这一结果提示HE4和CA724可能参与了子宫内膜癌的发生发展过程，可以作为癌症筛选的候选指标。一项前瞻性研究显示，血清HE4可以作为子宫内膜的早期诊断指标[16]。同时在子宫内膜癌患者中，HE4浓度在年龄超过60岁的患者、肿瘤直径较大的患者(≥2 cm)，子宫肌层浸润深，肿瘤分级较高，疾病晚期或淋巴结转移显著增加，提示 HE4 可能参与了子宫内膜癌的发生和恶性进展过程，可作为子宫内膜癌的诊断指标之一。而CA724在临床上常用于消化系统的诊断和治疗，同时有报道通过检测妇科疾病患者的血清和组织标本中CA724的表达水平升高[5]，可能可以作为子宫内膜癌的候选肿瘤标志物之一。血清CA724浓度随着病变的直径增大，肌层浸润深度，FIGO分期升高和淋巴转移，其水平也显著升高，可能是由于子宫内膜癌患者的病情恶化或者远处转移[17]，导致CA724分泌增加，进入体循环的 CA724 增多，这一结果提示可以通过检测子宫内膜癌血清 CA724水平监测患者的病情进展，为子宫内膜癌患者的临床诊断和治疗提供理论参考。

表5 血清HE4影响因素的多元线性回归分析

表6 血清CA724影响因素的多元线性回归分析

表7 血清HE4和CA724单独和联合检测对子宫内膜癌淋巴结转移阳性率比较

图1 HE4和CA724单独和联合检测对于子宫内膜癌淋巴结转移的ROC曲线

淋巴结转移是预后不良的重要指标[18-20]。在子宫内膜癌患者中：不仅直接影响FIGO分期，但由于复发和转移到其他身体部位也会造成严重后果[21]，从而减少长期生存。目前发现血清HE4水平在子宫内膜癌和淋巴结转移患者中显着高于无淋巴结转移的患者也与以往的研究结果一致[22]，而单独CA724对于是子宫内膜癌淋巴转移的预测性也有文献证据[23]。在本研究中，单独使用HE4和CA724的敏感性对于子宫内膜淋巴结转移的诊断率，HE4的敏感性高于CA724，表明HE4可能比CA724更可能识别淋巴结转移的潜在风险。当术前检测血清HE4和CA724水平，结合的敏感性阴性预测值高于相应的单独使用任一标记的值。这与Bian等[13]的结果是一致的。灵敏度分析表明其中94.5%的女性基于术后病理在合并HE4和CA724的术前评估中可以得到淋巴结转移的诊断。此外，阴性预测值为98.7%，表明大多数女性在合并的术前评估结果为阴性结果将证实缺乏淋巴结转移结合术后病理学。

我们目前的结果提示，高水平的血清HE4和某些临床病理特征和子宫内膜癌患者预后不良关系密切。且血清HE4相较传统的血清标记对于术前评估更有优势[24-26]，同时，联合应用两种肿瘤标志物可以更好的预测疾病的淋巴转移情况，可以为手术前是否提前告知患者淋巴结清扫并预先告知不良后果提供参考。