CO2气胸对剑突下入路胸腔镜胸腺切除术MG患者血气及相关指标的影响

陈何伟 杨艳超 潘晓伟 潘祖林 马云霞

我院为河北省重症肌无力医院，开展不同入路胸腺切除手术多年，积累了大量的病历资料。本课题主要是回顾性研究分析CO2气胸对剑突下入路胸腔镜胸腺切除术患者血气、气道压、肺内分流率及肺动态顺应性的影响。本研究已获医院伦理委员会批准。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月至2019年3月经剑突下入路行胸腔镜胸腺切除术MG患者40例，ASAⅠ～Ⅲ级，男16例，女24例；年龄19～65岁，平均(42±23)岁；体重(65.5±15.3)kg；体重指数(BMI)18.51～23.9 kg/m2；身高(163.7±15.3)cm；病程20 d～17年。临床分型(Osserman)：Ⅰ型1例，ⅡA型5例，ⅡB型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。Ⅱa 型以上的患者服用抗胆碱酯酶药物或激素症状得到有效控制后实施手术，避免出现胆碱能危象[1]。患有心肺疾病患者均排除在外。MG伴有胸腺瘤>5 cm的除外。所有患者术中均行单腔气管导管通气和CO2气胸，术中维持胸腔压力10 mm Hg。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉诱导与插管:患者入室后建立静脉通道，行体温(T)、心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)监测。麻醉诱导，咪达唑仑0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg。采用可视喉镜插管，导管型号常规7.5号。术中患者用平卧分腿位。

1.2.2 呼吸参数设定:所有患者全麻气管插管后，采用间歇正压(IPPV)通气，设定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧浓度(FiO2)100%，氧流量为2 L/min。患者术中采用潮气量(VT)8 ml/kg,不加PEEP，术中根据PETCO2和血气指标来调整呼吸频率。

1.2.3 麻醉维持:所有患者均行右锁骨下静脉穿刺置管，用于输液和CVP监测。常规桡动脉穿刺置管，用于术中监测动脉血压和血气分析。术中麻醉维持采用全凭静脉全麻，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1持续泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg负荷量，10 min后0.5 μg·kg-1·h-1维持量，恒速泵注。根据手术需要调节丙泊酚，瑞芬太尼用量，维持麻醉深度。胸腔镜退出前，充分膨肺(手法肺复张)。术毕，患者带气管导管手控呼吸回病房，上呼吸机维持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢复后拔管。

1.3 观察指标 术中常规监测BP、T、ECG、RR、SpO2、PETCO2。分别于CO2气胸前(T1)，CO2气胸30 min(T2)，CO2气胸60 min(T3)，关胸结束即刻(T4)，四个时点抽取动脉血进行血气分析，根据公式计算肺内分流率(Qs/Qt)，同时监测记录气道峰压(Pmax)、气道平均压(Pmean)，并根据公式Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)计算出肺动态顺应性，不加PEEP时，按PEEP=0计算。肺内分流率： Qs/Qt=0.0031P(A-a)O2/[5+0.0031P(A-a)O2]。注：P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压差，当设定FiO2为100% 时，血气分析仪自动计算出数值； 0.0031为氧的溶解系数；5为动静脉血氧含量差[2]。

2 结果

2.1 各时点动脉血气值的变化 CO2气胸期间(T2～T3)与T1比较PaCO2明显升高(P<0.05)，PaO2、BE(B)明显降低(P<0.05)，差异有统计学意义。CO2气胸期间HCO3-(血浆碳酸氢盐)、酸碱度pH值、虽然都在正常范围内，但是HCO3-有升高趋势，酸碱度pH值有下降趋势。T1与T4比较，各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各时点血气指标的变化

注：与T1比较,*P<0.05

2.2 各时点肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2、Qs/Qt的变化 CO2气胸期间(T2～T3)与T1比较，肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2、肺内分流率(Qs/Qt)均明显升高(P<0.05)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各时点肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2、Qs/Qt的变化

注：与T1比较,*P<0.05

2.3 各时点Pmax、Cdyn的变化 CO2气胸期间(T2～T3)与T1比较，Pmax均明显升高(P<0.05)，Cdyn均明显降低(P<0.05)，T1与T4比较，各项指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各时点Pmax、Cdyn的变化

注：与T1比较,*P<0.05

3 讨论

目前在MG患者多学科治疗中，胸腺扩大切除术是最有效治疗方法[3]。现在我院已开始推广经剑突下入路胸腔镜全胸腺切除术。该术式不需要插双腔气管导管，无需单肺通气。同时具有创伤小、不需经肋间进胸等优点，是治疗部分重症肌无力患者的满意手术方式[4]。伤口在上腹，术后疼痛会比较轻；腹壁无骨性结构，伤口弹性较好，可充分扩张后经小切口取出较大肿物，因此更加微创。胸腺增生、胸腺囊肿、直径<5 cm 的胸腺瘤比较适合该术式[5]。但是该术式需要建立CO2人工气胸,即采用CO2持续吹入维持一定的胸内压。有研究认为胸内压在8～10 mm Hg范围内是安全、有效的[6,7]。当胸内压>10 mm Hg时，对循环和呼吸产生不良影响[8]。本研究维持胸腔压力10 mm Hg，术中呼吸、循环相对稳定。

本研究发现CO2人工气胸对患者血气有一定影响。PaCO2较CO2人工气胸前明显升高，pH值有轻微降低，原因可能与胸膜吸收大量CO2有关[9]。pH值一般随着PaCO2上升而相应的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，则pH值下降约0.08[10]。CO2人工气胸期间HCO3-虽然在正常范围内，但是HCO3-有升高趋势，由公式△HCO3-=△PCO2×0.07±1.5可以看出PCO2升高，伴随HCO3-升高[11]。因为CO2的蓄积而使PCO2急速升高，CO2通过红细胞膜进入红细胞内的正常过程加强，CO2与H2O在红细胞碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，H2CO3解离为H+与HCO3-。 BE(B) 是指动脉血标准碱储备或碱剩余，代表体内碱储备的增加或减少。CO2人工气胸期间BE下降趋势明显，BE指标变化与呼吸因素明显相关[12],BE指标的降低与体内酸性物质增多有关[13],血液酸化消耗碱储备，使BE(B)数值变小。

CO2气胸期间(T2～T3)与T1比较，肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2、肺内分流率(Qs/Qt)、Pmax明显升高，Cdyn明显降低。因为全麻本身会引起肺不张，使肺内分流增加，影响氧合[14]。CO2人工气胸加重了全麻胸腔镜手术患者肺不张的程度，使肺内分流增加，肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2升高，动脉氧合下降[15]。随着肺内分流的增加，动脉氧分压(PaO2)随之出现进行性降低。肺动态顺应性(Cdyn,L)反映了气道阻力[16]，Cdyn的变化主要取决于气道阻力[17]。由于胸腔内正压导致气道压升高[18]，即Pmax升高，同时胸廓活动和肺膨胀受限，所以造成肺顺应性明显下降。

总之，胸腔镜手术胸腔基本密闭，CO2人工气胸会压缩肺容积，造成部分肺段不张[19]，影响肺通气功能，使肺顺应性降低，肺内分流增加[20]，进而影响患者血气值的变化。所以本研究认为，CO2人工气胸对剑突下入路胸腔镜胸腺切除术患者的血气、肺内分流率、气道峰压、气道平均压及肺动态顺应性，有明显影响。因此实施CO2人工气胸期间，应定期监测动脉血气，加强呼吸管理，改善通气，提高通气质量，减小对患者的不利影响，保证患者的安全。