基于数据挖掘探究新型冠状病毒性肺炎中医诊疗方案用药特点

梁宇鹏，徐嘉敏，刘培中，刘 擎，陈林榕，李创鹏

广东省中医院珠海医院(珠海 519015)

2019年12月武汉市陆续发现不明原因肺炎病例，经病原学检查，考虑为新型冠状病毒(SARS-COV-2)引起。新型冠状病毒性肺炎(COVID-19)传染性强，截至2月14日，全国累计确诊病例6万余例，患者从发病到出现急性呼吸窘迫的中位时间仅为8 d，死亡率约为15%[1]。从症状、病程上看，与《内经》所云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”相符，故当属中医“疫病”的范畴。为此，国家卫健局组织各地专家进行探讨，并陆续发布各地中医防治方案，体现了中医药在新型冠状病毒性肺炎诊疗的重要地位。这些方案汇集了各地专家的临证经验，具有较高的学术研究及临床指导价值，截至2月14日，我们收集到35份中医防治方案并对其进行数据挖掘分析和归纳。

资料与方法

1 资料来源 采用“新型冠状病毒”、“中医”为关键词，在各省市人民政府、卫健局、中医药管理局官网进行检索，截至2020年2月14日，收集到包括国家卫健委发布文件《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》、《关于推荐使用清肺排毒汤的通知》，广东、广西、海南、云南、四川、湖北、湖南、浙江、江苏、江西、河南、河北、山东、山西、陕西、甘肃、宁夏、新疆、黑龙江、辽宁、吉林省及北京、上海、南京、武汉、太原、天津、重庆、昭阳、岳阳、普洱、十堰、温州市发布的，共35份中医药防治方案。

病例纳入标准：①针对新型冠状病毒性肺炎发布的中医防治方案；②内容包括四诊资料、证候、治法及中药组成。排除标准：①预防疾病的方剂；②蒙医、藏医方药因数量较少，暂不录入。

2 数据提取与规范化 符合纳入排除标准的方剂共143首，通过EXCEL建立数据库，依据《中医诊断学》(陈家旭主编，第九版)、《方剂学》(李冀主编，第九版))、《中药学》(钟赣生主编，第九版)对四诊、方剂及中药名词进行标准化，例如将高热转换为壮热。将未记录名称的方剂与数据库及《方剂学》中方剂进行对比，若相似度大于80%，则冠以相应方剂名，否则命名为自拟方。整个过程双人核对,保证数据准确。

3 数据分析 将数据导入中国中医科学院研发的古今医案云平台(V2.2.1)[2]，统计数据库中药物使用的频数、性味、归经及功效；应用关联规则、聚类、复杂网络分析探究药物配伍、核心组合及不同病程、地域的用药特点。

结 果

1 频次分析 总共纳入143个处方，共涉及69个常规方剂，151味中药，1512次用药，排名前20位详见表1、2。四诊资料前10位分别为：发热、咳嗽、苔腻、胸闷、苔黄、脉数、舌红、气促、苔燥、痰少。证候前10位为疫毒闭肺、内闭外脱、寒湿郁肺、气阴两虚、热毒藴肺、湿邪郁肺、湿热蕴肺、湿毒郁肺、温邪犯肺、脾肺两虚。

2 药物性味、归经及功效分析 通过药物四气、五味、归经的频数分析可体现方剂的特点。药物四气排名为温、寒、平、微温、微寒、大寒、凉、大热。药物五味排名为甘、辛、苦、微苦、淡、酸、咸、涩。药物归经排名为肺、胃、脾、心、肝、大肠、肾经。药物功效分析排名前20位的情况，见表3。

3 药物关联规则分析 对药物进行关联规则分析，置信度≥65%，支持度≥15% ,共有32条关联规则，同现频数前22位的规则及提升度，见表4。

表1 药物使用频数及占比

表2 方剂使用频数及占比

表3 药物功效分布情况

表4 药物关联规则分析结果

4 药物聚类分析 对30味高频药物进行聚类分析,距离类型为Lance距离，聚类方式为类平均法，结果见图1，共5个药物组合。F1：藿香、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、薏仁、桔梗、白豆蔻、白术；F2：麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、黄芩、苍术、草果仁；F3：大黄、葶苈子、瓜蒌、赤芍、桃仁；F4：芦根、麦冬、竹叶、金银花；F5：人参、附子、山萸肉、安宫牛黄丸。

5 药物复杂网络分析 对药物进行网络分析，节点度前30位见表5。对50.3%按病程分类的处方进行网络分析，节点度排名前六位的用药，病程早期：藿香、厚朴、杏仁、桔梗、陈皮、黄芩；中期：麻黄、杏仁、石膏、黄芩、厚朴、藿香；重症期：大黄、杏仁、葶苈子、麻黄、石膏、黄芩；恢复期：竹叶、麦冬、五味子、太子参、人参、沙参。

图1 前30味高频用药聚类树状图

表5 药物节点度分布情况

讨 论

从药物属性及功效可见各地专家组方针对疫病“湿、热、毒、瘀”而设。药性偏温，说明以寒湿为主，寒药居第二，说明湿郁化热。药味用甘能缓急，兼能扶正；辛能行散，透邪化浊；苦味能泻，清热燥湿，体现中医祛邪扶正的思想。重视清热、解毒、解表、通腑、燥湿、祛瘀、生津等治法的应用，体现中医随证施治的治疗理念。通过归纳，我们得出如下结论。

1 芳香化浊，宣肺祛湿 毛娅等报道本病早期多见寒湿郁肺证[3]。病程早期以芳香化浊、宣肺祛湿为主，聚类分析对应组合1，为藿朴夏苓汤、正气散的重要组成。关联规则、节点度分析排名靠前，说明此法适用范围广。临床以低热、身重、腹胀、苔腻为辨证要点，须根据症状联合用药。如麻杏剂41次应用有15次提及气促，而藿朴剂22次应用仅描述过1次，故气促多合用麻杏薏甘汤加苍术以宣肺祛湿。若兼风热袭肺，见发热重、咽痛、气促等，则合用银翘散、麻杏石甘汤；若风寒湿盛见头痛、身重、体痛，则合用荆防败毒散散寒除湿；若邪郁少阳见寒热往来、胸肋胀闷等，则合用柴胡剂以调和枢机。

2 宣肺透邪，清热化湿 《温热逢源》云：“盖邪扶于中，犹祸起萧墙之内……正气无亏，直攻其邪，邪退而正自复也”[4]。《医学衷中参西录》云：“麻杏甘石汤，诚为治温病初得之方矣”[5]，从药物频数及节点度看，麻黄、杏仁、石膏、甘草、黄芩排名靠前，体现了尽早祛邪的思想。聚类分析组合2显示其常与连翘、苍术、草果仁配伍，连翘解毒透邪，苍术、草果宣透伏邪，可减轻消化道症状。此法多用于中期、重症期，以发热、咳嗽、气促、腹胀为辨证要点。若见身重、腹泻、苔如积粉，为湿毒闭肺，则与芳香化浊法合用，常用麻杏薏甘汤合达原饮、正气散以祛湿透邪；若见咽痛、呕恶、苔黄腻等湿热蕴肺证，则依据湿、热之多寡合用甘露消毒丹、三仁汤、王氏连朴饮等方。

3 通腑泻热，破瘀逐邪 《温疫论》云：“逐邪勿拘结粪”[6]，肺与大肠相表里，腑通则邪有出路。部分患者恢复期咽部病毒核苷酸转阴，而粪便检测为阳性，一定程度上支持中医病邪顺传胃肠的观点。此法多用于重症期，以大黄配杏仁最常见，代表方为宣白承气汤。杏仁宣降肺气，大黄通腑泻肺，为脏腑同治之法。聚类分析组合3以大黄配伍葶苈子，《本草思辨录》云：“大黄泄血闭而下热，葶苈泄气闭而逐水”[7]，两者相须为用；配瓜蒌以祛痰通便。病深则瘀热入里，《温疫论》云：“瘟疫初则昼夜发热……至夜独热者，瘀血未行也，宜桃仁承气汤”[6]，以桃仁配赤芍凉血祛瘀。重症期见气促、壮热、便秘、烦躁，初以宣白承气汤合麻杏甘石汤表里双解；热毒炽盛则加黄连解毒汤或解毒活血汤清热解毒；后期热入营血，见神昏、谵语，则加清瘟败毒饮或犀角地黄汤凉血解毒。

4 清热生津，兼涤邪热 蒋先伟等人提出本病多寒湿兼燥热[8]，网络分析见此法多用于恢复期。麦冬、芦根、竹叶的节点度排名较前，关联规则分析排名靠后，知其应用广泛，但配伍对象分散。对应聚类分析组合4，多见于竹叶石膏汤、银翘汤等方。《温病条辨》云：“下后无汗脉浮者，银翘汤主之……增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气”[9]，体现了养阴生津药的重要性。患者伴有咽干、舌红少津，若脉浮，为邪欲返表，加连翘等使余邪从表而出，或许也是一种有效的方法。

5 回阳救逆，开闭固脱 《温病条辨》云：“阴阳有脱离之象，复脉亦不胜任，则非救逆不可”[9]，频数分析见参附汤、补脾益气药排名居前，说明本病易由实转虚，药物节点度排名靠后，说明配伍对象少。聚类分析组合5以参附配山萸肉回阳固脱，加服安宫牛黄丸、紫雪散或至室丹以醒神开窍。配伍方面，若舌燥、无苔可按云南方案加用生脉饮；若汗出不止，可按湖南方案加煅龙骨牡蛎潜阳敛汗。

6 因地制宜，辨证施治 各地方案结合气候特点来用药，具有较浓厚的地域特色。北方用药偏温，如羌活使用9次，有7次在北方，南方多用荆芥。东南用药偏凉，如广东喜用重楼、虎杖、茵陈等清热利湿；江西喜用大青叶、贯众等清热解毒；银翘散14次使用中，有10次在南方。西南地区多雾，寒湿里饮偏盛，喜用温药、渗湿药，如重庆用小青龙汤解外寒里饮，正气散中以茯苓皮、大腹皮渗湿。

张镜人先生曾说：“要熔伤寒、温病于一炉，灵活运用伤寒方和温病方”。方案给出麻杏甘石汤、银翘散、藿朴夏苓汤等方剂[10-11]，足见综合应用了《伤寒论》及《温病学》的理论抗击疫病。用药切合疫病症候，足见各方案是专家们临证后整理的，具有较高的临床指导价值。对于前辈们总结的宝贵经验，我们要融会贯通，辨证准确，用药无误，争取最大程度减轻患者的痛苦。