清肺排毒汤组方原理、药物用量及煎煮方法概述*

刘厚利 ，呼兴华 ，何 莉 ，刘 双 ，许建秦

1.陕西中医药大学 (咸阳 712046)；2.陕西省中医药研究院( 西安 710003)；3.陕西省中医医院许建秦名中医专家传承工作室( 西安 710003)

新型冠状病毒肺炎疫情的发生，是继2003年“非典”后的又一次大规模疫情[1]。2020年2月6日国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函[2020]22号)。2020年2月19日国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中临床治疗期推荐使用“清肺排毒汤”[2]。截止3月13日，全国共10个省1261例新型冠状病毒肺炎患者服用清肺排毒汤[3]，总有效率达到了97.78%[4]。本文通过以方测证，对清肺排毒汤制方的方义、病机、剂量以及煎煮方法等分析如下。

1 经方合用与组方原理

经方是指汉代及以前经典医著中所载方剂，尤其以张仲景《伤寒杂病论》记载医方为著。经过历代医家的不断摸索，经方使用的临床标准是方证合拍。鉴于国内医家对于本次新型冠状病毒肺炎的中医病机认识，多趋向于“寒(湿)疫”范畴[5-7]。因此，清肺排毒汤制方初衷是用于治疗由寒邪引起的外感病。按照以方测证的原理，对清肺排毒汤中麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤等四个经方的具体方证分析如下。

1.1 麻杏石甘汤 麻杏石甘汤适合表寒未解，肺气郁闭，肺热壅盛者，“汗出而喘，无大热者”(《伤寒论》第63、162条)，即所谓“客寒包火”。治依“热者寒之”，泄热平喘，兼以解表，药物辛寒(凉)并用，乃是双解之法。清代叶天士《幼科医案》记载：“春月暴暖忽冷，先受温邪，继为冷束，咳嗽痰喘最多。……夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸挺。”此实麻杏甘石汤证适用指征。清代吴鞠通《温病条辨·下焦篇》第四十八条曰：“喘、咳、息促、吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑，是为热饮，麻杏甘石汤主之。”因此，温病学派将麻杏石甘汤视作温病第一方。

1.2 五苓散 五苓散方原为“太阳膀胱蓄水证”和寒湿霍乱偏表而设，系外解表热，内化水湿之方。原方主治“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者”(《伤寒论》第71条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者”(《伤寒论》第74条)；“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者”(《伤寒论》第385条)。唐代孙思邈《备急千金要方·卷九·伤寒方(上)》曾用五苓散治时行热病，但狂言烦躁不安者。宋代陈无择《三因极-病证方论·卷六·四季疫证治》记载：“己未年，京师大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此无它，湿疫也。”晚清陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》记载：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散……，立效。”显然，对于湿病邪入里化热者，套用五苓散化气行水，兼以解表，即两解表里法。

1.3 小柴胡汤 小柴胡汤是针对邪正交争位于半表半里之际，或少阳阳明合病，或阳明腑证不重者，甚至三阳合病且正气偏虚者。原方主治“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”(《伤寒论》第96条)。清肺排毒汤中小柴胡汤去人参、半夏、枣，是针对邪气在表而上焦有热，正气尚可，但胸中烦呕者，按照“三阳证同见，治从少阳”原则，此太阳、阳明之邪势尚微，少阳证已现，故小柴胡汤与麻杏石甘汤、五苓散前后呼应，围绕肺气郁闭，清肃失司，治以宣肺止咳兼化气行水，临床应见寒湿在表，兼有胸胁苦满、咳喘、咳痰黄稠等症状。

1.4 射干麻黄汤 射干麻黄汤为太阳伤寒咳嗽，状如“咳而上气，喉中水鸡声”(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第6条)，乃是风寒入肺，痰碍气道，肺气不宣之故。此方融发表、下气、润燥、开痰四法，对痰饮较甚者尤宜。清肺排毒汤中射干麻黄汤因考虑风寒郁闭，已有热象，去五味之酸收，大枣之腻，以求增强解表化饮，宣肺祛痰之效。

以上四个经方，首用麻杏石甘汤利肺散邪、益肺除热，联合五苓散表里双解，宣肺中寒湿郁热，以救肺气之困，为小柴胡汤和解半表半里创造有利条件；后合入射干麻黄汤，清金肃肺化痰，以泄郁热奠定基础。至于山药、枳实、陈皮、藿香四味药的使用也有值得探讨的地方。一方面，小柴胡汤中无参有草，此时加入山药滋而不腻，预防出现寒温热实、下焦气化不固的情况。另一方面，入枳实可在前面药组攻补之间，利膈宽胸，同时预防无形之邪化热后蕴郁腹中，造成气机壅滞致满，对于患者卧床后产生胃肠不运之胃肠痞满，亦可预防。再入陈皮，除了缓解咳嗽时咽喉刺激敏感，配合枳实对于痰凝气滞所造成纳少不馨而言，有标本兼到，细腻熨贴之妙用。末用藿香，系察其所因，阴寒为患，功同枳实、陈皮，使方内寓含芳香化湿，行气化湿之效，配合基础四方表里双解、和解内外、清肺化痰，临床应用时方证合拍，定能能达到“排毒”之目的。

2 药物剂量与煎煮方法

经方药物用量向来多有争议。目前较公认的经方剂量折算标准是“1两折合13.8 g”，或按照“1两折合15.6 g”计算，宋金元以后经方用量缩小至原方用量的1/4、1/5[8]，后世多照此折算。因此，经方合方的药物剂量，未必能达到单方“药简力宏”的效果。考虑到清肺排毒汤是在于对《伤寒杂病论》的辨证法灵活使用上的组方，必然参考张仲景“量依证定”的处方特点，其药物配伍，必然有基础用量的轻重不同，加味药物用量的多寡之异，实有分析之必要，见表1。

对照表1，麻杏石甘汤中麻黄的用量大于《中国药典》(2015)规定用量，主要原因在于古今煎煮方法不同。至于清肺排毒汤中麻黄与石膏用量配伍，基本与麻杏石甘汤(麻黄与石膏2∶1)一致；五苓散中泽泻用量大于《中国药典》(2015)规定用量，且五苓散中泽泻、茯苓、白术、桂枝以4∶3∶3∶2配伍，而清肺排毒汤中此四味药物配伍并未照搬，应该是考虑季节与体质原因，以渗湿利水，益脾和胃之茯苓为主；按仲景《伤寒论》原意，柴胡用量近芩、参、草、姜的三倍，而清肺排毒汤中柴胡用至16 g，是根据湿热疾病性质、程度，取其“火郁发之”之功，正如李时珍《本草纲目·第十三卷》所谓：“盖热在皮肤、在脏腑、在骨髓，非柴胡不可。”此药不需久煎，保全其升发散邪之性，并非升阳之意，更何况本次新型冠状病毒并非风热外侵或火热自旺证机，不作“升阳劫阴”之虑。至于细辛用量，清肺排毒汤用至6 g，虽未遵循“细辛不过钱”，但仍在临床常用剂量及其波动范围内[9]，较适宜寒湿伤阳、虚寒较重者。对于病情热象较重、兼有湿浊不化者，应该酌情减量。

表1 清肺排毒汤中药物古今处方用量对比

注：*用量超出《中国药典》(2015)，△用量超出《中国药典》(2015)与经方用量

此外，关于清肺排毒汤的煎煮方法，主要涉及麻黄与石膏两味药。其中，麻黄最为理想的方法是先煎[10]。因为麻黄的主要药效成分是麻黄碱，后者较难溶于水，必须选择先煎的方式以促进麻黄碱的溶出。此外，需要注意石膏的煎煮方法。因为组方中生石膏与山药(含有淀粉)同煮，可能使粘土、砂粒、硫化物等杂质微粒在煎煮时吸附在淀粉上，影响石膏清热功效。因此，采用生石膏先煎，倒不如包煎。对于高热、痰热而喘者，可参考张锡纯《医学衷中参西录》中石膏粳米汤经验，用石膏研末冲服，见效果更快。

3 小结与展望

自新型冠状病毒肺炎爆发以来，笔者等一直关注中医药在本次疫情防控和救治过程中的作用，尤其留心对与本次疫情控制相关的有效、特效以及通用治方的相关报道。清肺排毒汤作为目前针对本次疫病的公认效方之一，遵循张仲景的六经辨证，由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤等经方优化组合而成，组方兼顾疫情的发生、发展、传变、转归，适用于新型冠状病毒肺炎轻型、普通型、重型患者，甚至在危重症患者救治中也屡有报道。从目前见刊文献所见，清肺排毒汤彰显中医药抗疫疗效与自信[11]。

综合上文，就方证而言，清肺排毒汤紧扣本次新型冠状病毒肺炎寒湿邪气致病证机，是将张仲景《伤寒杂病论》中利肺散邪、益肺除热之麻杏石甘汤，表里双解之五苓散，和解表里之小柴胡汤，以及肃肺化痰之射干麻黄汤合用，合理使用苦寒药物，避免过用寒凉损伤阳气，有助于病情恢复[12]。就方义而言，清肺排毒汤属于古方新用，围绕肺中寒湿郁热立法，功能散寒祛湿，宣肺清热，化痰止咳，以救肺气之困为目的，适合发病早中期阶段。具体到临床应用，尚需参考四诊情况，根据患者具体病情、体质因素、气候特点对症化裁。例如，新型冠状病毒肺炎轻、中症期，症见发热、咳嗽、口干、口苦、纳差、乏力、恶心呕吐、胸闷、呼吸气促、乏力、腹泻等症状，配合西药基础治疗，及时应用此方可减少轻、中度向重症转化，可起到“扭转截断”之效；对于恢复期患者，配合系要对症处理，减少或消除肺炎后遗留症状、改善消化道不适以及恢复体质也可以起到“既病防变”的作用。就药物剂量而言，清肺排毒汤作为通用方，贵在辨证使用，具体药物剂量可作为参考，实际应用需要“量随症转”，不可拘泥。至于麻黄与石膏两味药的煎煮方法，伴随清肺排毒汤颗粒剂投放市场，成功避开了石膏煎煮的缺点，也解决了味苦量大的弊端。

文献所见，清肺排毒汤临床疗效肯定，能显著改善患者的实验室检测异常指标和临床症状[13]。另据国家中医药管理局近期发布信息，陕西省三家医院共30例患者服用了“清肺排毒汤”。临床证明，该处方对早期呼吸道症状如咳嗽、咯痰缓解明显，对胸闷、气短、乏力改善尤为明显，一般一剂可以改善，两剂症状消失[14]。因此，有必要尽快收集资料，科学设计研究方法以探究清肺排毒汤的作用机制。需要注意的是，鉴于目前经方临床研究方法存在不足之事实，除了增加多中心、大样本等研究之外，更需要将清肺排毒汤治疗新型冠状病毒肺炎的证候学证据融入规范的疗效评价标准之中，甚至在研究开始设计阶段，注重采用循证医学的思维方式，开展相关科研工作。