经方五苓散临床运用研究进展

毛淑娴，孙良生,2*

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

0 引言

五苓散出自《伤寒论》，是治疗以水饮内停为主要病机导致的一系列疾病的良方。根据《伤寒论》条文总结仲景师用五苓散的时机有七，分别是：“消渴”“小便不利”“水逆”、水痞、“霍乱”“黄疸”和“脐下悸动”而有水气上冲之状。现临床五苓散可用于治疗泌尿系统、消化系统、心血管系统、内分泌系统等多个系统的疾病，疗效显著。

《黄帝内经》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输布于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”膀胱为州都之官，其气化功能失常则水液代谢不利，从而引起水饮内停进而导致一系列病症。深入研究五苓散证，发现其治疗的水饮内停的病机除了膀胱气化不利外，还包括三焦的功能失常[1]。

笔者综合近年来国内外文献，对五苓散药物和临床应用的相关研究进展进行总结，以期为临床和科研提供更多的参考。

1 五苓散药物解构

1.1 五苓散药物组成的解析

五苓散由泽泻、白术、猪苓、茯苓、桂枝，五味中药组成，是经典的利水剂，更具有表里双解之功。泽泻在《神农本草经》记载“味甘，寒，主治风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。”在《名医别录》“味咸，无毒，主补虚损五劳，除五藏痞满，起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀胱三焦停水。”《药征》言泽泻“主治小便不利，眩冒也，旁治渴”与五苓散主症之“消渴”“小便不利”不谋而和。五苓散中更是重用此药，其原理可观于《医学启源》，其中记载其能“去旧水，生新水，”其实说的就是促进水液的新陈代谢，促进排出废水，化生新的津液，故旧水去则水肿等症消，新水生则能濡养则渴自除。茯苓在《神农本草经》“味甘，平，主胸胁逆气，忧恚。惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干，利小便”，猪苓在《神农本草经》“味甘，平，主治痎疟，解毒，辟蛊疰不祥，利水道”，两者性味均为甘平甘淡之品，均能甘淡利水，健脾渗湿，使得祛湿而不伤正，共为臣药。《名医别录》谓白术“益津液”，补养脾胃，健运中土。又有《药征》谓之“能治小便自利，不利”，双向调节更能帮助调整体内水液。桂枝在《神农本草经》中“味辛温”，“主上气咳逆”，一方面可以助阳化气，另一方面可以降逆气，治疗五苓散证中水气上冲引起的“水逆”，“脐下悸动”等症，为佐药。

总言之，五苓散方中泽泻+猪苓：利水道，起阴气，促进膀胱州都之官的生津、排泄废水之效；茯苓+白术+桂枝：辛甘温发散为阳，以助温阳化气行水，脾气散精，为胃行其津液，增强太阳表的营卫之气，犹如离照当空，阴霾自散。共用之则气化而水行、解表而蓄水留饮自除。

1.2 五苓散剂量方面的研究

《伤寒论》中对五苓散药量的记载是“茯苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”，关于五苓散的剂量问题，根据柯雪帆[2]、杜茂波[3]等研究认为《伤寒论》中的经方所记载的一两=15.625g，一铢=0.65g，据此估算出五苓散中各味药物比例为泽泻：白术：茯苓：猪苓：桂枝=5：3：3：3：2[4]，现代医家换算以克作为药物剂量的基本单位，故五苓散的常用剂量为泽泻20g，茯苓12g，猪苓12g，白术12g，桂枝8g，在煎服法上，如遵《伤寒论》原意则多为散剂，但现代医家临床运用五苓散多为汤剂，据冯波[5]研究发现，五苓散和五苓汤治疗水湿内停证肾病综合征均可获得较好的疗效，有助于降低 24h 蛋白尿定量，但五苓散的利水消肿作用更优。故推荐临床运用五苓散时首选散剂。

1.3 五苓散服法的研究

《伤寒论》中记录五苓散服用方法为“白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。”此处关于五苓散煎服法有四个要点：①“白饮服”，白饮又名白米饮，即米汤。五苓散中用白饮送服作用有三:其一白饮可以助胃气，滋胃津；其二，其味甘，甘者缓也，使药物代谢周期更长；其三，白饮气温热，可助发汗解表[6]；②关于“方寸匕”，根据傅延龄教授[7]考证，《伤寒论》中“方寸匕”换算成现代剂量约为5-10g。所以五苓散每次剂量约为5-10g，每日3 次；③关于“日三服”，这是《伤寒论》中最常见的服药方法，适用于水饮内停为主要病机的五苓散证[8]，日三服，有助于水饮渐渐排出，而不伤正；④关于“多饮暖水，汗出愈”，暖水即温开水，服用温开水可以利用其温热之性帮助温阳化气，且可补充津液，以助五苓散发汗解表祛水[9]。

2 五苓散的临床应用

2.1 泌尿系统

五苓散证的主要病机为水饮内停，泌尿系统与水液代谢关系最为密切，临床常用五苓散治疗各种泌尿系统相关疾病。陈以平教授常用淡渗利水法治疗肾病中伴有由气化功能障碍导致的水肿、小便不利的患者，用五苓散加入玉米须、葫芦瓢等，疗效显著[10]。

2.1.1 小儿肾病综合征

肾病综合征是一组由多种因素引起的临床症候群，包括蛋白尿，低蛋白血症、高脂血症、水肿，等。西医主要运用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗此病，但易产生激素依赖和产生毒副作用，而中医药治疗此病疗效显著[11]。国医大师郑新认为小儿患此病的基本病机为虚实夹杂，其中，肺肾亏损、脾胃虚弱为其虚，风湿、瘀血、湿浊、肺热，为其实[12]。临床根据症状进行随证加减疗效显著，兼肺脾气虚者合上四君子汤[13]，兼阴虚火旺者合上知柏地黄丸[14]，风水相搏证者合上麻黄附子细辛汤[15]。

2.1.2 肾结石

肾结石多由于肾脏中促进晶体产生的物质过多而抑制晶体产生的物质减少所致。高钙等可诱发肾结石生成[16]，镁剂等可以与预防肾结石的产生[17]。吴俊标等[18]研究表明五苓散不仅可显著降低肾结石大鼠血清Ca2+水平，还可以增加Mg2+的含量。

2.2 消化系统

2.2.1 肝硬化腹水

肝硬化腹水在中医学中属于“鼓胀”的范畴，古书记载其有腹胀大如鼓，皮色苍黄，甚至青筋暴露的特征。徐佳娜等[19]将90 例患者分组治疗，其中对照组给予常规治疗，观察组予以五苓散联合常规治疗，研究结果证实五苓散联合常规治疗可有效改善症状和腹水。临床结合患者体质等选用不同的方子联合治疗可加强疗效。周勍等[20]进行临床对照实验结果显示运用五苓散联合六味地黄丸对肝硬化腹水进行治疗，临床症状改善率为96.55%，相比常规治疗提高17.24%。赖城灵等[21]观察四君子汤和五苓散联合治疗80 例肝硬化腹水患者，结果显示可有效增加患者排尿量而缩小患者腹围，改善症状。

2.2.2 非酒精性脂肪肝病（NAFID）

陈玉凤等[22]研究显示五苓散加味联合多烯磷脂酰胆碱治疗NAFID 有效率为84.62%。五苓散治疗NAFID 的主要机制为降低γ-GT、ALP、AST及ALT 的水平，帮助修复并再生肝细胞，调整体内血脂水平[23]，降低血清瘦素水平、胰岛素抵抗从而改善NAFID[24]。

2.3 心衰

心衰症和中医的心水症相似。《金匮要略》有言：“心水者，其身重而少气, 不得卧, 烦而燥, 其人阴肿。”结合《黄帝内经》：“岁水太过, 寒气流行, 邪害心火, 甚则腹大胫肿”，心水病的主要病机是阴寒水气太盛而上泛耗伤心气，心气不足则无以载血，心和肺是血和气的关系，进而累及肺气的耗伤。王晓飞[25]的研究表明观察组临床疗效优于对照组，五苓散加减方可使得血浆ET、BNP 降低而LVEF 增高，起到增加利尿、减少心脏容量负荷、保护心肌的作用，从而改善心脏功能，治疗心衰。王保和教授认为心衰源于三焦失于决渎，肺、脾、肾三脏失常会加重心衰，临床治疗心衰多以五苓散为基础方以疏利三焦，温阳化气[26]。

2.4 糖尿病

五苓散可以用于治疗糖尿病及其并发症，包括控制血糖水平、改善血脂状况[27]，降低血清炎症因子水平及视网膜组织中VEGF 的表达以减轻水肿从而保护血-视网膜屏障[28]，改善血浆心纳素水平从而治疗糖尿病性尿潴留、尿失禁[29]，另外，在五苓散的基础上加入生地、黄芪、薏苡仁等还可以改善黄斑水肿[30]。

2.5 其它

五苓散抑制尿酸生成，促进尿酸排泄，其与非布司联合治疗高尿酸血症疗效显著[31]。五苓散可以有效调节血脂，改善脾虚痰湿的证候，治疗单纯性肥胖症[32]。加味五苓散联合西药治疗急性肾小球肾炎可降低Cys-C、UREA、Scr 水平等从而促进血尿、蛋白尿转阴及缩短浮肿消退时间[33]。五苓散加减联合鼓膜正负压治疗还可调节免疫功能指标并降低耳积液纤维粘连蛋白和NO 水平治疗分泌性中耳炎[34]。另外，在骨科疾病方面，五苓散还可以联合药物治疗术后膝关节肿胀[35]，骨折后深静脉血栓[36]，帮助缩短肿胀缓解时间和骨性愈合时间[37]等。在外科疾病方面，五苓散亦可以帮助治疗术后正常颅压脑积水[38]，术后尿潴留[39]等。

3 总结

本文总结和探析五苓散药物及临床应用的相关研究，创新性地从传统中医和现代医学两个不同维度对五苓散进行分析，帮助全面认识五苓散并且正确把握五苓散临床运用时机。综述五苓散剂量、剂型和煎服法等相关研究，以帮助临床运用五苓散更贴切仲景师意，扩大临床运用范围，提高临床疗效。目前相关文献记载五苓散运用于多个系统的疾病，包括心血管系统、泌尿系统、内分泌系统等。虽运用广泛，但五苓散治证必不仅仅于此，本文综述五苓散临床运用以期为临床使用五苓散及与五苓散相关研究方向的挖掘提供新的思路。