耳后双蒂肌骨膜瓣联合骨粉、外耳道皮瓣在开放式乳突切开+鼓室成形术中的应用

蒋劲松 李大鹏 黄辉 何苗 柴伟 孙敬武

开放式乳突切开+鼓室成形术是中耳胆脂瘤的主要治疗方法之一，但术后遗留一个宽大的乳突根治腔，易引起一系列后遗症[1]，如：术后干耳时间长、术腔痂块堆积及痂下感染需要定期清理，宽大的外耳道腔失去共振功能和影响佩戴助听器等。所以，如何缩小乳突术腔、重建外耳道后壁、获得正常的外耳道形态及功能是多年来耳科医师一直不断关注的问题。2016年2月～2018年2月术者在实施开放式乳突切开+鼓室成形术中，采取耳后双蒂肌骨膜瓣联合骨粉、外耳道皮瓣充填乳突腔，实施乳突腔缩窄术,取得较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 对86例(86耳)中耳胆脂瘤患者实施开放式乳突切开+鼓室成形术，其中男40例，女46例；年龄20～61岁，平均45.6±9.42岁。鼓膜松弛部内陷伴穿孔56例，内陷袋内灰白色鳞片状物质及肉芽；紧张部后上方边缘性穿孔25例，鼓室内灰白色豆渣样物；鼓膜完整，明显内陷5例。所有病例患耳术前0.5、1、2、4 kHz平均气导听阈 55.10±5.70 dB HL，平均气骨导差(air bone gap，ABG)为31.21±5.16 dB。颞骨薄层CT扫描均显示上鼓室、鼓窦及乳突气房均有低密度病灶，伴不同程度骨质破坏，听骨链存在不同程度的吸收破坏。

1.2手术方法

1.2.1耳后双蒂肌骨膜瓣的制备 耳后切口，切开皮肤及皮下组织，再向前切开至外耳道，在不暴露耳廓软骨的前提下，尽量保留较厚肌骨膜在原位，向前分离耳廓至外耳道前壁、后壁和下壁，在接近外耳道上、后、下壁处，垂直骨面做一“C”形至骨面的切口。在耳后肌骨膜表面，平颞线和外耳道口下缘水平分别向后上和后下做一直至骨面的切口(图1)，在肌骨膜下剥离，完成蒂在后的梯形肌骨膜瓣；完成病灶切除后使用刀片自游离缘将梯形肌骨膜瓣锐性切开分成两层(图2)，将内层下缘切开，留蒂在上缘；外层上缘切开，留蒂在下缘(图3)。

1.2.2改良乳突根治及自体骨粉、外耳道皮瓣的制备 根据病变范围实施改良乳突根治，用大号切割钻切除乳突皮质骨并收集不含病变的骨粉，如果乳突区皮质骨较薄且骨粉较少，则可继续向前上收集切除的上鼓室等周围健康皮质骨，骨粉收集后压干备用；保持外耳道皮肤完整性，分别取外耳道上、后、下壁皮肤处做内外切口,距鼓环1～2 mm处做一内切口,平骨性外耳道入口处做一外切口,内外切口于外耳道上壁前端剪开，完成蒂在下的门形外耳道后壁皮瓣。

1.2.3鼓室成形术 根据术腔大小实施外耳或/和耳甲腔成形术，留取切下的耳甲腔或外耳道下壁软骨备用。用部分留取的筋膜、骨粉及耳甲腔软骨“三明治式”行上鼓室充填。根据听骨链病损的严重程度，选用钛合金全听骨膺复物(TORP)或部分听骨膺复物(PORP)作一期听力重建。取合适大小的颞肌筋膜修补鼓膜，听骨链假体表面与颞肌筋膜之间放置小片软骨，完成鼓室成形术。

1.2.4乳突腔缩窄 使用收集的自体骨粉充填缩窄乳突术腔，将双蒂耳后肌骨膜瓣分别向上、下拉开,铺入乳突腔,覆盖在平整的骨粉表面上(图4)；再将外耳道皮瓣复位并覆盖于肌骨膜瓣上，外耳道内填塞明胶海绵及抗生素纱条一根，缝合耳后切口。所有患者术后一周拆线，并一次性抽出术腔内抗生素纱条，耳道内明胶海绵暂不处理，定期随访。

1.3术后随访及疗效评估 术后随访1年以上。主要观察指标：术后干耳时间、听力变化及外耳道形态。以术后纱条抽出至干耳时间为术后干耳时间；以术腔基本上皮化、干燥无任何分泌物为干耳标准。分别于术后3、6、12个月复查纯音听阈，取最后一次结果计算，以术后0.5、1、2、4 kHz平均气导听阈为听力评定标准，以ABG≤20 dB为听骨链重建术后听力提高标准[2～4]。

2 结果

2.1术后干耳时间 本组病例术后干耳时间5～12周，平均6.4周；其中3例因移植物感染术腔有粘稠分泌物，给予氧氟沙星及硼酸酒精滴耳液局部治疗后干耳；本组病例干耳率100%。

2.2手术前后听力比较 患耳平均气导听阈由术前的55.10±5.70 dB HL降低至术后的32.82±2.48 dB HL，平均气骨导差由术前31.21±5.16 dB缩小至术后15.68±3.44 dB，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。本组患者术后听力提高成功率为89.5%(77/86耳)。

2.3外耳道形态及功能 术后早期外耳道后壁较软，随后逐渐变硬，愈合后的术腔酷似大耳道(图5、6)。术腔上皮化良好，表面光滑；外耳道具有自净功能，无痂皮堆积，无需清理；不影响美观及佩戴助听器。

2.4术后并发症 术后随访1～2年，均无耳后肌骨膜瓣及外耳道皮瓣移位、坏死及感染，无骨粉裸露及脱落，无眩晕、面瘫等颅内外严重并发症。

图1 耳后肌骨膜瓣的三条切口 图4 缩窄后的乳突腔图2 梯形耳后骨肌膜瓣一分为二 图5 术后鼓膜和外耳道形状图3 备好的双蒂耳后肌骨膜瓣 图6 术后颞骨CT片 a.乳突腔充填骨粉术后;b.上鼓室充填后

3 讨论

开放式和完璧式乳突切开+鼓室成形术是手术治疗中耳炎最基本的两种术式[5,6]。对开放式乳突根治术后形成的宽大术腔，应用颞肌筋膜或替尔氏皮瓣覆盖，可促进其愈合，缩短其上皮化时间；但若乳突骨质缺损术中没有组织填塞乳突腔，术腔仍较宽大，易导致一系列的“根治腔病”[7]。本组病例采取耳后双蒂肌骨膜瓣、自体骨粉联合外耳道皮瓣充填开放式乳突根治腔实施术腔缩窄，使术后外耳道形态接近正常，术后平均干耳时间6.4周，与以往作者没有实施乳突腔缩窄的病例和文献报道[8，9]相比，术后干耳时间明显缩短，听力改善率为89.5%，效果满意。

大量文献报道乳突切开术后行乳突腔填塞，客观上起到了缩小宽大术腔、恢复外耳道正常形态的作用。许多学者也尝试应用各种方法行乳突腔填塞，填塞材料种类繁多[10～12]，包括自体材料(如骨粉、软骨、耳后肌皮瓣、游离颞肌筋膜)、异体材料(如羟基磷灰石水泥等)、人工材料(如人工陶瓷等)等等，上述填塞材料各有利弊，而填塞材料多样化也提示了单纯一种填塞材料可能并非最佳方法。本研究认为耳后双蒂肌骨膜瓣及自体骨组织可能是乳突术腔填塞的较佳材料，其取材便利，既不增加额外手术切口及时间，又不增加患者经济负担；其次，人体自体组织无排斥反应，具有良好的安全性与生物相容性；最后，自体骨组织数量足够，且具有不易被吸收、易于塑形、术后效果稳定等优点，结合耳后双蒂肌骨膜瓣，可满足不同大小乳突术腔的要求。

本组病例在设计耳后肌骨膜瓣时，采用双蒂的方式，有别于文献报道[13，14]，基于以下考虑：①双蒂肌骨膜瓣具有良好血供；耳后乳突区血供主要来源于颈外动脉终末支即耳后动脉及其耳支、颞浅动脉及其顶支。姚琳莉等[15]研究显示耳后动脉耳支与颞浅动脉顶支通过阶梯状或网状等不同方式在耳廓上方颞浅筋膜内形成广泛血管吻合网；颞浅动脉亦可发出耳后直接分支，此分支先向上行后垂向耳后下方，分布于耳后乳突区域，维持耳后相应区域营养血供。②双蒂分别位于术腔上、下端，术中不存在因牵拉肌骨膜瓣造成缺血坏死的情况；耳后肌骨膜瓣较大且厚，填塞乳突术腔并完全覆盖骨粉，避免了因骨粉裸露而产生反复感染及骨粉脱落等问题。③双蒂肌骨膜瓣面积更宽广，抗感染能力强，可加快术腔上皮化，缩短术后干耳时间。④双蒂肌骨膜瓣具有良好的骨再生能力。Friedman等[16]研究认为，移植带有血供的肌骨膜瓣,3个月内术腔即可见增生活跃的成骨母细胞,随后转化为成骨细胞，6周后形成高度生物稳定性的新骨。⑤双蒂肌骨膜瓣填塞乳突术腔后缩小的外耳道方便佩戴助听器。

值得注意的是，制备外耳道皮瓣时一定要保持外耳道皮肤的完整性。完整的外耳道皮肤不仅有利于耳后肌骨膜瓣及鼓膜移植物等组织的稳固及生长，而且不易出现骨粉等填塞物的裸露，避免了术腔感染的机会；同时，它也可以维持外耳道干燥、自净的生理功能。研究表明，正常外耳道是声波传导的通道，作为一个共振管腔，在2.5 kHz时达到其共振频率峰值，增益可达11～12 dB[17]。本组病例采用耳后双蒂肌骨膜瓣、自体骨粉联合外耳道皮瓣填塞乳突术腔，行乳突腔缩窄术，恢复了外耳道生理形态及功能，符合生理功能和微创理念，修复好的外耳道共振腔使术后听力明显提高，术后ABG均显著低于术前(P<0.05)，缩短了术后干耳时间，干耳率高，同时也避免了开放式手术带来的一系列乳突根治腔问题。