声带白斑的喉镜特征与病理相关性分析*

郑重 万光伦 陈浩 孙敬武 李万举 胡燕明

声带白斑指发生在声带粘膜表面呈白色的斑块状病灶[1,2]，其通常被认为是由于声带粘膜上皮生长异常或成熟异常及异常角化引起的炎症性改变[1]，在组织病理学上多为上皮组织过度角化或角化不全、鳞状上皮不典型增生，甚至癌变，故声带白斑常被认为是癌前病变[3]。声带白斑好发于男性[4]，可能与吸烟、用声不当、慢性炎症刺激或维生素缺乏有关[4,5]；也有研究发现声带白斑患者咽喉部24 h pH监测表现为反流次数多、时间长，说明咽喉反流也是声带白斑的可能病因之一[6]。目前临床上喉镜检查是诊断声带白斑的主要方式[7]，将声带白斑的喉镜表现与病理诊断进行相关性分析有重要意义；故本研究拟通过分析声带白斑患者的相关病史、喉镜下白斑的形态特点及病理类型等资料，探讨声带白斑的喉镜下特征与病理类型的相关性，以期为声带白斑的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2008年1月至2018年12月经安徽医科大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科诊断为声带白斑收入院的273例患者为研究对象，回顾分析患者的临床资料：性别、年龄、吸烟指数、病程；分析电子喉镜下所见声带白斑边界是否清晰、表面粗糙程度、大小、形状、是否为双侧声带病变和是否累及前联合6项指标。273例患者中，男254例(93.04%)，女19例(6.96%)；年龄21～82岁，中位年龄53岁；病程1周～20年，中位病程3个月；吸烟指数<400者147例，≥400者126例。排除标准：①明确存在声带白斑但入院后未行手术致病理诊断不明者；②入院后详细检查不符合声带白斑诊断者；③该次入院前有明确声带手术史或活检史；④术后病理诊断提示浸润癌者；⑤术前曾行头颈部放疗或化疗者；⑥上述临床资料缺失者。

1.2喉镜检查及治疗方法 全部273例患者均由临床经验丰富的副主任以上医师行喉镜检查，均在全身麻醉下经口支撑喉镜下行声带白斑显微手术，手术切除的病变组织送病理学检查。

所有患者均于表面麻醉下使用OLYMPUS ENF-VQ/ENF-VT2型电子喉镜经鼻咽达喉腔，对声带白斑病灶的各项形态学特征进行描述并记录，对于少数观察不清晰或资料记录不完整的病例，则于术中经口支撑喉镜下再次确认并记录。各项喉镜下表现判断方式如下：

①白斑边界对比度：若病灶与周围正常粘膜分界线清晰、整齐、锐利，则判断为病灶边界清晰；若分界线紊乱、模糊、毛糙，则判断为病灶边界不清；

②表面粗糙程度：若病灶表面平整、光滑，各部位厚度几乎一致则判断为病灶表面光滑；若病灶表面起伏不平、光泽度差或菜花状等则判断为病灶表面粗糙；

③病灶大小：单侧声带白斑面积占据该侧声带总面积一半以上者(双声带白斑者取面积较大一侧)定义为大面积病灶，反之则定义为小面积病灶；

④病灶形状：若病灶明显隆起突出于声带表面，则判断为乳头状病灶；若病灶扁平几乎水平于声带表面，则判断为为斑片状病灶；

⑤记录是否累及双侧声带；

⑥记录是否累及前联合。

1.3病理诊断方法 根据2005年世界卫生组织(WHO)修订的头颈肿瘤分类标准将声带白斑的病理诊断分为：无异型性、轻度不典型性增生、中度不典型性增生、重度不典型性增生、原位癌；根据相关文献结合不同病理结果的相对危险性将以上病理分级划归为：无异常增生(ND)，轻度和/或中度不典型增生(MM)，重度不典型增生和/或原位癌(SS)[8]。

1.4统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件，对273例患者的病理结果不典型增生程度与喉镜检查各项指标之间进行单因素分析，样本构成比的比较使用χ2检验，病理结果等级资料使用Spearman秩相关检验，多组特征二分类资料与等级资料的相关性分析使用多元Logistic回归分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1喉镜下所见声带白斑的形态特征 273例声带白斑患者中双侧病变者148例(54.21%，148/273)，单侧病变者125例(45.79%，125/273)，电子喉镜下所见声带白斑的形态特点见表1，典型病例的喉镜下图像见图1。

2.2病理诊断结果 273例术后病理提示：单纯鳞状上皮增生116例，粘膜轻度不典型性增生81例，中度不典型性增生44例，重度不典型性增生22例，原位癌10例。

2.3声带白斑喉镜下特征与病理诊断分级的相关性分析 声带白斑喉镜特征与病理分级的单因素Logistic分析结果如下：边界对比度、表面粗糙程度、白斑大小、是否累及前联合四项与病理等级存在相关性(χ2值分别为：22.1、9.66、19.49、10.0，χ2>9.21，P<0.01)。再将这四项指标纳入多因素分析，显示，表面粗糙程度的P=0.192>0.05(其余三项P<0.05)，将其排除重新进行多因素分析后得出：在调整其他变量后，白斑边界不清晰、病灶较大、前联合受累相对各自对立特征在病理不典型增生程度上至少高一个级别的可能性分别为3.13、1.91、2.50倍。

图1 典型的声带白斑电子喉镜图像 a.边界清晰的光滑小面积乳头状病灶; b.边界不清粗糙小面积斑片状病灶; c.双侧声带边界清晰粗糙小面积斑片状病灶; d.单侧边界不清粗糙小面积病灶; e. 单侧边界清晰光滑大面积乳头状病灶; f. 边界不清粗糙大面积乳头状病灶; g. 双侧声带边界不清大面积粗糙病灶; h.双侧声带白斑病灶累及前联合

表1 273例声带白斑患者不同喉镜下的表现例数及不同病理分级例数分布(例，%)

3 讨论

Ferlito等[9]提出喉癌可能由部分类型喉白斑发展而来，但因为临床上声带白斑包含大量无异型的病理类型，如单纯上皮增生、角化或角化不全等，所以不能完全将声带白斑作为癌前病变[5]。Bouquot[10]综述中提出喉白斑恶性转化率在1%～40%。本组273例声带白斑中病理类型为轻、中度不典型增生(MM)和重度不典型增生和/或原位癌(SS)者分别在45.78%和11.72%，说明临床诊断为声带白斑的患者中病理诊断为不典型增生者占据半数以上，故认为将声带白斑列入癌前病变的范畴更能引起患者及医生的重视，以便尽早诊治。

本研究结果显示，白斑病灶与正常声带粘膜对比度越高即病灶边界越清晰，其病理结果的不典型增生程度越低，与闫静等[11]的研究以白光内镜下白斑的病理推测诊断方法和结论一致，如：声带粘膜过度角化和咽喉反流所致的接触性肉芽肿都是声带白斑最常见的良性病理类型，其病灶边界多与正常声带粘膜分界清晰。

另外，本研究结果显示，声带白斑病灶累及前联合是预测高危病理等级的独立危险因素，其明显较病灶局限于声带者的不典型增生等级高，且至少高一个等级的可能性为2.50倍，与汪文斌等[12]的研究结果相似，该研究结果显示声带白斑累及前联合的癌变风险是未累及前联合的10.16倍，故应该对这类患者更予以重视。

电子喉镜作为诊断喉部疾病的重要方式之一，可以清楚显现声带黏膜表面的各项特征，对于白斑病灶的粗糙程度、边界对比度、范围等区分细致，早期认为通过喉镜观察声带粘膜性状预测病变的程度是不可靠的[13]；随着电子喉镜成像技术的发展以及对声带白斑的认识不断加深，近年来大量研究不断论证镜下观察病变形态预测病理的可靠性；Ni等[14]根据NBI内镜下声带白斑的粘膜下血管的详细形态学分型，来预测良性病变或恶性病变，灵敏度和特异度分别为82.6%和92.8%；闫静等[11]研究发现NBI内镜对判断声带白斑不典型增生的检出率较普通白光内镜有优势，在恶性病变检出率方面虽然NBI内镜(81.25%)稍高于白光内镜(80%)，但并无统计学差异。因为在白光内镜下粘膜血管的形态和充血程度常常被较厚的白斑病灶所遮挡[15]，且部分炎症性改变对白光下血管形态的观察影响较大，故本研究和其他相关文献并未将白光下粘膜血管的形态作为声带白斑病理程度的预测指标。

Li等[16]将白斑病灶按形态学分为几类，结果显示粗糙肥大型白斑病灶的重度不典型增生和癌变率较光滑平坦型和光滑隆起型高、保守治疗效果较差、复发率较高；本研究结果也显示，边界不清晰、面积大、累及前联合的白斑其病理类型更趋向恶性改变，说明通过喉镜下白斑的形态学特点来预测病理结果是有一定意义的。

综上所述，当声带白斑病灶边界不清晰、面积大和累及前联合时，其病理结果更偏向不典型增生，应增强对声带白斑癌前病变的预测，提高对声带白斑不同病理等级诊断的准确性，有利于制定更准确的治疗策略。