亨廷顿症患者的言语障碍及其治疗*

潘雪瑶 姜孟

亨廷顿症(Huntington's disease, HD)是一种常染色体显性遗传病，由基因HTT的突变引起。患者的大脑病变部位始于基底神经节，其中尾状核和壳核体积变化明显，此外，纹状体多巴胺D1、 D2受体的丧失将导致纹状体回路功能障碍，以额叶-纹状体回路受损最突出；随着病程的发展，在大脑的其他皮层下和皮质区域(如颞叶)也观察到细胞数量的减少[1]。患者一般在40岁左右发病，也有非常年轻或非常年长发病的病例，病情呈进行性恶化，通常在发病15～20年后死亡。该病的临床症状复杂多变，常导致运动、认知和精神等方面的损伤，其中，以舞蹈症为主要表现的运动障碍最为凸显，运动能力的损伤也表现在肌张力障碍、肌阵挛、抽搐和共济失调等方面[2]。

与运动障碍相比，HD患者的语言损伤一直未受到同等关注，这可能是因为在疾病初始阶段，语言问题对患者日常生活的影响较小。但越来越多的研究发现，亨廷顿症患者表现出明显的运动亢进型构音障碍[3]，在言语产出量、言语速度、节律、流畅性等方面都存在一定问题。随着病程的发展，患者的言语表达障碍将日益加剧，甚者完全丧失自发言语的能力，这使患者失去与周围环境的有效交流，严重影响其日常生活。尽管HD患者的言语损伤逐渐受到关注，但针对性的干预治疗研究较少；此外，在临床上，仅0.8%的患者接受了言语康复治疗[4]，且疗效参差不齐，大多数干预措施仅针对患者构音功能的改善，未全面考虑患者不断变化的运动、认知和情感需求，也较少从护理人员、家庭成员的角度出发，提出改善患者言语沟通的有效措施。鉴于此，本文将对亨廷顿症患者的言语障碍表现和可能原因进行综述及分析，并介绍相关的康复治疗原则和方法。

1 亨廷顿症的言语障碍表现

黄昭鸣等[5]按照言语产生的生理系统和发育过程，将言语表达划分为五大板块，即呼吸、发声、共鸣、构音、语音；表现为典型运动亢进型构音障碍的亨廷顿症患者在言语表达的大部分环节上都存在一定程度的障碍。

在呼吸方面，患者通常呼吸急促，甚至伴随紧张窒息现象，无法为言语发声提供足够的动力源，且病情较重者的生理呼吸也存在异常，吞咽时的呼吸紊乱将导致进食困难[6]。在声音主观感知问卷调查中，可见明显的急促呼吸、声音突然中断、长时间停顿和不适当沉默等[7]。在短文阅读任务中，患者的有效朗读时长(总时长与停顿时长之差)较短，停顿比率较高；在最长声时测试中，要求患者深呼吸后发元音，尽可能长时间且稳定地维持每个元音的发音，研究发现，患者的最长声时比健康受试者更短，存在呼吸支持不足的情况[8]。且在大多数实验中，患者均无慢性阻塞性肺炎、哮喘等疾病，因而可排除呼吸器官病变对言语呼吸的影响，患者的呼吸异常更可能由呼吸器官控制和协调受损所导致。

在发声方面，患者易表现出不规律的音调波动(如突然提高音调)、整体音调尖锐刺耳、音调缺少变化等。通过对患者发元音/a/时的声学分析发现，其基频与健康受试者并无显著差异，但基频微扰(jitter)及振幅微扰(shimmer)比健康受试者更大，且与疾病严重程度呈正相关(通过UHDRS得分判定)，患者发音的信噪比(NHR)也较高，但其嗓音紊乱指数(voice turbulence index, VTI)、软发声指数 (soft phonation index, SPI)与健康受试者相比无异；患者喉部检查也未发现器质性病变、声门闭合不严等情况[9]。此外，在阅读和独白等较复杂的言语产出任务中，患者在发音控制方面受损更为明显，例如：在基频变化上，健康受试者的F0变异系数较大，而患者变异系数较小[10]；与正常受试者相比，患者的元音空间面积(vowel space area，VSA) 变小，发音强度变化过大[11]。

在构音方面，患者发音的精确性和敏捷性较低，例如，Skodda等[8]通过最大音节重复能力测试，要求HD患者在5秒内尽可能地快速重复/pa/、/ta/、/pa-ti/、/pa-ko/等音节，以考察其口语轮替运动能力，结果发现患者重复率较差、清晰度较低，且当要求受试者平稳地依次发上述音节时，患者难以控制语速，较健康受试者更快。鉴于HD患者几乎不存在构音器官的器质性病变，一些学者认为，患者的构音障碍主要是与呼吸、发声肌群的不自主、突发性快速运动或喉部、腭咽和关节肌之间的协调功能有关[8，9]。

患者在语音方面障碍主要体现在话语连贯性与语音韵律的异常上。在总体流畅性上，Hinzen等[12]通过“灰姑娘”故事复述任务发现，与健康受试者相比，患者在定量指标(平均句长和每分钟的单词数)、流利度、句子连贯性(如句子间的句法连接)、指称使用和论元使用等五个方面表现更差，且临床前期患者就已经在句子连贯性和指称使用上表现出异常。在韵律方面，HD患者在语调、句子重音、单词重音和言语节奏上都有别于健康受试者，其中患者的单一音调最为凸显。Hertrich等[13]将无意义但按一定语音规则构建的关键词(如词中的元音和辅音位置固定但可变化)嵌入结构固定且情感中立的德语句中，在测试者朗读后，要求受试者对其进行复述，结果发现HD患者与健康受试者在关键词的重读模式上没有差别，但音调较高，重读后强度减小，重读音节的持续时间也较短。

2 亨廷顿症言语障碍的原因

语言产出是一个复杂的过程，从形成过程来看，可分为言语计划阶段和言语执行阶段[5]。言语计划阶段相当于姜孟等报告的“概念化”和“语词化”两个阶段[14]，言语执行则相当于其“言语外化”阶段。言语计划是人的内部建构性的语言能力，言语执行则是人的外部执行性语言能力。在计划阶段，说话人需要首先构建意欲表达的语义内容，随后按照一定的规则，将语义内容转化为可以表达的语音、词汇、句子形式。在执行阶段，大脑首先向言语器官发出运动指令，随后在各器官的协调运作下实现言语的产出。若大脑神经系统病变，发音运动指令的传递和接收可能会受损，导致言语失用，即言语装置的运动模式、运动顺序、运动组合和正确发音位置等方面的程序计划功能异常；而发音器官本身的肌张力异常、失调、不随意运动等会造成构音障碍，也将影响言语的清晰度、流畅度等。对HD患者而言，言语执行阶段的障碍较为明显，在疾病晚期将严重影响患者的日常交流，但患者在言语计划阶段的异常也不容小觑，这一阶段的障碍也将影响言语的最终产出。

2.1HD患者言语计划受损的可能原因 研究发现，HD患者不仅只是在言语表达上有异常，在言语计划阶段就已存在障碍，突出表现为形态句法编码障碍、复杂句式加工困难，例如：患者易犯规则泛化的错误，即在不规则动词/名词产出上常套用规则词汇的形态变化方式[15]，在加工长距离从句时，无法建立主语-动词论元关系等[16]。形态句法编码上的损伤使得患者产出句子错误率较高，在一定程度上影响言语的可理解性；形态句法上的错误也给患者带来困扰，使其降低表达的主动性。一些学者认为，形态句法编码直接受到额叶-纹状体回路的调控，HD患者该回路的退行性病变将导致其无法构建出合乎语法的词汇或句子，这些错误也会反应在之后的言语表达中，影响沟通的有效性[17，18]。Ullman[19]在其语言加工的二分模型中指出，语言的加工由“心理词汇”和“心理语法”两个独立的模块负责。“心理词汇”主要负责存储语素、词形等相对固定的信息，其运作依赖于以颞-顶叶为基础的陈述性记忆；而“心理语法”负责规则运用，即根据句子的成分来决定单词组合的方式以及它们在句子中的形式改变，这些规则知识有赖于由额叶-纹状体负责的程序化记忆；而HD患者的纹状体及其相关回路受损时间早、程度深，因此，患者难以对形态句法规则进行应用，为言语产出构建合乎规则的形式结构。此外，额叶-纹状体回路中的运动环路(motor loop)，即：壳核到辅助运动区的连接通路，被视为运动加工和句法构建的共同机制，若该环路受损，来自运动前区、躯体感知皮层的信号整合就会失调，导致动作的发起不能或协调异常[20]，因而，HD患者表现出舞蹈症或其他运动障碍；同时，由于神经进化的需要，该环路也参与层级性的句法构建中，故患者在表现出运动障碍的同时，也无法进行形态句法规则处理。

2.2HD患者言语执行受损的可能原因 HD患者在言语执行阶段主要表现出运动性构音障碍，可视为运动障碍的伴随结果，由运动控制回路的神经损伤导致。患者大脑神经元病变主要发生在纹状体区域，纹状体中表达多巴胺二型受体(D2)的中间多棘神经元(medium spiny neuron)在HD患者中最早死亡[21]，使得基底神经节及多巴胺系统信号通路(如额叶-纹状体回路)在疾病初期就出现损伤，这些部位的退行性病变将直接导致运动障碍的产生。除典型的舞蹈动作外，患者也表现出肌张力异常、运动徐缓、肌阵挛等症状，肌张力和随意运动的控制失调会进一步累及舌、唇等器官，例如：一些患者主诉口唇不自主运动、面部肌肉异常抽动、不自主噘嘴、牙齿磨损、舌咬伤等[22]；构音器官和相关肌肉的控制失调将破坏发音准确性、韵律性和敏捷性，影响言语的产出量、速度、节律等，使口语呈现一种暴发性质，造成言语的可理解度降低[23]。

3 亨廷顿症语言障碍的康复治疗

3.1治疗原则 HD患者的语言障碍呈渐进型损伤，各阶段有着不同的损伤特点。Shoulson等[24]将患者的语言障碍分为三个阶段，第一阶段，患者仅存在轻微的构音障碍，对其日常交流的影响不大，但有些患者会出现语言失用症；第二阶段，患者对肌肉控制能力的降低将影响其发音，表现出中度的构音障碍，甚者出现吞咽障碍，同时患者也难以理解复杂的语言信息；第三阶段，患者将出现严重的构音障碍，使得沟通异常困难，且患者通常不会主动交谈，出现明显的反应延迟。鉴于此，对患者语言障碍的干预应遵循阶段性、重点性原则。

在早期阶段，对于有轻微语言障碍的患者，可采用声带放松训练，减少其硬起音等不良发音习惯；也可通过重读训练和语调练习来保持言语韵律的稳定性[25]。但早期阶段的干预重点不在于改善其构音准确性，而应着重提高患者的自我监控意识。研究发现，在疾病初期，HD患者可能会为避免非随意运动对言语产出造成不良影响而急促地说话，因此应帮助患者建立对语速的自我监控意识，并通过呼吸训练等方法，使其有意识的保持言语呼吸的平稳性，维持言语动力，从而提高言语产出的稳定性，提升话语的可理解度[4]。

在疾病中期，对患者言语障碍的干预应以提高患者的沟通主动性为重点，建立患者和家庭成员、看护者的有效沟通。在这一时期，由于患者的语言表达障碍明显，且在语言理解方面上也存在一定困难，因此，患者为避免交流失败、给他人造成不便，常将自己封闭起来，沟通的主动性大幅下降[25]。但神经系统病变对患者语言理解和表达的影响是不可逆的，因此除了常规的构音训练外，语言治疗师应帮助患者与患者家人建立积极的沟通关系，评估及建议在不同的活动及环境下，如何为患者提供沟通的机会，如何帮助患者进行策略性的沟通，以维持患者的正常社会关系[11]。

在疾病晚期，严重构音障碍和语言理解障碍可能使患者丧失沟通主动性，甚者失去沟通能力，对这类患者，语言干预应注重充分发挥其现有能力，但更应从家人、看护者方面入手，使用沟通技巧和沟通辅具，帮助患者进行简单沟通，表达其日常生活需要。例如：可为患者提供低技术的辅助沟通系统或一切有利于交流的工具(如：纸、笔、图片、信笺板等)；向家人介绍有效的沟通技巧，如：建立结构性的对话，对话中重复关键词或简化信息，采用是/不是的提问方式，给予足够的交流时间，使用手势或表情等。

3.2亨廷顿症语言障碍的治疗手段

3.2.1药物治疗 早期对亨廷顿患者的语言沟通障碍治疗可以进行药物治疗。由于并无针对患者语言沟通问题的对症药物，因此，通常以治疗运动障碍的药物对构音问题进行辅助治疗，如：针对患者肌强直或肌张力问题的苯二氮卓类药物等，但这些药物对患者的构音障碍并无明显疗效，且一些治疗舞蹈症的药物还将加剧其构音障碍的程度[26]。此外，有研究[11]发现，治疗HD患者精神障碍的药物(如苯二氮平)可能对元音发音有所改善，也能降低患者言语速率和停顿次数，这可能是精神类药物阻断了纹状体中的多巴胺受体，使得自主运动减慢的伴随结果，但这类药物会引起响度和音高的过度变化，因此，尽管抗精神病药物或许能改善HD患者的言语障碍，但其预后不明，应谨慎使用。

3.2.2音乐治疗 研究发现，音乐治疗能有效提升患者言语表达的流畅性和准确性；音乐疗法的重点旨在通过音乐改善患者的呼吸、调节其言语节奏、音量，改善声音的使用方式，最终提高患者言语表达的清晰度，激发患者的自主表达能力[27]。该治疗需言语治疗师和音乐治疗师配合完成，音乐治疗师在钢琴上弹奏一些有规律的、重复的旋律，在该旋律的伴随下，言语治疗师指导患者完成朗读单词和句子的任务；患者主观感觉疗效明显，表达流畅性明显提升。研究人员认为，这是因为治疗中重复使用的相同音乐旋律，可为词汇、句子提供固定的结构，有利于言语的产生和复制。此外，节奏性的音乐能带来轻松的氛围，缓解患者的紧张感，给予其足够的时间思考和组织信息[28]。还有研究者相信，音乐与语言加工共享了部分大脑加工区域，例如：Maess等[29]发现在播放背景和弦时，被视为运动语言区的布洛卡区也会激活，而音乐可能以不同于语言或其他刺激的方式激活这些区域，并增强这些区域协同工作的方式。然而，音乐治疗操作复杂，对场地、人员等有着诸多要求，患者虽在治疗过程中沟通能力有所提升，但尚未有研究证明其疗效是否能延续到日常沟通中。

3.2.3作业治疗 除传统的药物治疗和行为治疗外，一些研究还发现，作业治疗对HD患者沟通障碍的改善也能起到一定作用。在有目的作业活动(如：工作、劳动以及文娱活动等)中，患者能够在身体、精神、社会参与等方面进行功能性的康复，恢复正常的生活和工作能力。尽管言语沟通不是作业治疗的重点，但Mccaffrey等[30]发现，对HD患者进行小组和个别化作业治疗后，患者在言语沟通和互动主动性上有明显的改善，能够更好的应对个人日常生活和社区环境中的沟通交流，实现家庭和社会的回归；但作者指出，由于该疾病为退行性病变，在作业活动的选择上应根据患者的疾病程度，调节作业活动的难度和侧重点。与音乐行为疗法不同，作业治疗更强调在真实的活动中改善患者的言语沟通能力，其重点也不在于提升言语表达的准确性和流畅性，而是以促进患者的功能性交流为主。

3.2.4辅助沟通治疗 谈话垫(talking mats, TM)是一种基于视觉的低技术的辅助沟通系统资源，能够帮助沟通障碍人士在与他人谈论某一话题时表达其观点[31]。谈话垫由一张垫子(60 cm×40 cm)和三类图片组成，图片分别代表将要谈论的话题、选项(与话题相关的具体内容)以及视觉评价，话题和选项图片上分别标有文字；三类图片背面都有一块魔术贴，以便将这些图片贴在垫子上。对话者双方选定话题后(如：兴趣爱好)，沟通障碍人士可将具体选项图片(如：运动、听音乐等)贴在符合自己观点的视觉评价(如：喜欢、不喜欢、中性评价的图片)下面，以表达自己的感觉。由于亨廷顿症患者在疾病晚期才会表现出严重的构音障碍，影响听者的理解，因而谈话垫的使用能有效帮助晚期患者重建交流欲望、实现有效的简单沟通；Ferm等[3]首次证明了谈话垫对亨廷顿症患者沟通障碍的改善效果，测试者依次使用非结构化交流、口头结构化交流和谈话垫辅助交流与患者进行主题交流，在非结构化的交流中，采用开放性问题，例如，“你白天喜欢做什么”；在结构化的交流中，访谈者向患者询问具有一定开放性但包含具体选项的问题，如“你喜欢做运动吗？”；在谈话垫辅助交流中，访谈者向患者提供具体的图片选项，患者将其贴在最符合其观点的视觉评价图片下；研究结果表明，非结构化交流的效率最低，结构化交流次之，而谈话垫辅助交流效率最高；与其他两种交流方式相比，使用谈话垫进行交流持续时间明显更长，访谈者和患者双方的相互理解也更好。作者认为，谈话垫能以视觉图片的形式有效代替口头言语帮助亨廷顿症患者实现观点表达，减轻其认知负担，增加其交流的参与度，且价格低廉、易于操作、适用于任何环境，可广泛应用于各病程阶段的亨廷顿症患者中。

4 总结

亨廷顿症尽管是一种典型的运动障碍性疾病，但患者在言语产出上的损伤在疾病早期就有所体现，严重影响患者的日常生活。患者通常存在呼吸紊乱、呼吸支持不足，音调变化不规律、音调单一，发音精确性欠佳、敏捷性较低，语速偏快、语句不流畅等问题；患者的言语障碍会随着病程的发展将逐渐加剧，甚者完全失去沟通能力。因此，在对HD患者的言语障碍进行干预时，应遵循病程发展的阶段，有针对性的开展治疗；在疾病初期，重点在于提高患者的自我监控能力；在中期，可向患者和家属介绍有效的沟通技巧，提高双方的言语沟通有效性；在疾病晚期，家属和看护者可做出更多努力，辅助沟通系统的介入也有十分必要。在现有的治疗方式中，药物治疗的疗效不明；音乐治疗虽有一定效果，但存在诸多限制；作业治疗和辅助沟通系统可能对患者言语障碍的改善更有效果。