言语分辨率测试的研究进展

彭珊 李刚 郑芸

在临床中，有些患者主诉听得见声音，但是听不清楚内容，即存在言语理解障碍。言语测听是一类十分重要的听功能检查方法，可以直接评估患者的言语识别能力；言语测听分为言语察觉阈(speech detection threshold, SDT)、言语接受阈(speech reception threshold, SRT)以及言语分辨率(word recognition score, WRS)三种测试方法，其中言语分辨率测试通常使用音素平衡(phonemically balanced, PB)单音节词，且为测试单耳听力，词语识别得分以每张词表中正确识别的词语百分比表示[1]，其在判断患者听力损失程度、预估干预效果、评估治疗效果等方面有重要的临床价值。本文对言语分辨率测试的发展历史、各种中英文测试材料、测试方法和临床价值进行综述，以期使临床医生全面了解言语分辨率测试的意义，重视其在临床上的应用，进而能够全面评估患者听功能，做出正确的临床决策。

1 言语分辨率测试发展概述

20世纪以前非正式的言语识别测试已经出现，方法是让患者重复听力师说出或耳语给出的单词或语句，但是这一测试在短时间内一直没能规范化。20世纪初，Dewey等(1923)开始研究音素平衡词表，并逐渐发展为针对不同测试人群的词表和句表，Flecher、Steinberg(1929)、French等(1930)及一些贝尔电话实验室的科学家还将言语作为一种声信号用来测试新设备。国内最早关于言语分辨率测试的文献报道始于20世纪50年代初(马大猷等)，之后张家騄等(1963)、程锦元(1966)、包紫薇(1985)、张华(1990)等逐渐开始了报道，深入的研究报道出现在2000年以后，各种言语测试的材料编纂以及其等价性、重复性的研究，促进了国内耳科学和听力学的快速发展。

2 言语分辨率的测试材料

言语分辨率的测试材料国外有不少，例如：PB-50(the phonetically balanced 50)、CID W-22(the CID auditory test W-22)、NU-6(the northwestern university auditory test number 6)、马里兰CNC[consonant-syllable nucleus (vowel)-consonant]等等，以及针对严重听力损失者在开放项测试中得分很低的情况而研发的封闭项测试，针对低频、中频、高频等不同频率听力损失患者的音素识别词表，以上这些词表是成人适用的；还有专门用于儿童词语识别率测试的单音节词表，例如：PBK-50(phonetically balanced kindergarten-50 lists)测试和WIPI(word intelligibility by picture identification)测试。当患者无法进行单音节词测试或测试结果不能给医生提供足够的信息时，可以采用语句识别测试，其能够评估患者对含有上下文联系材料的理解情况，例如：PAL-12(harvard psycho-acoustic laboratory #12)、PAL S-1(harvard psycho-acoustic laboratory sentence #1)、SPIN(speech perception in noise)等[1]。由于国外的测试材料不适用于国内的临床测试及研究，因此文中只进行简要介绍。

汉语中具有传意功能的最小单位是音节，每个音节都对应一个汉字，由字可以组词并构成语句，因此，测听语料可以选择字表、词表或句表等多种形式，分别由一组能大体代表汉语语音学特征的单音节词、双音节词或语句组成[2]。

2.1单音节词表 我国的单音节词表根据包含词数的不同，分为不同的种类。张华等[3]依据普通话语音声、韵、调三维平衡和言语测听要求编制了10张单音节词表，每张50个词，经过试验验证有7张词表具有良好的难度等价性。冀飞等[4]根据简短原则、常用字原则、覆盖原则、表间等价性等设计了30张单音节词表，每张表包含25个词，经过等价性临床验证筛选出22张相互等价性较好的词表[5]。邵广宇等[6]针对50个词测试耗时较长的问题编制了一套单音节小词表，共24张表，每张20个词，经过等价性验证，得到16张表彼此难度等价。Tsai等[7]从4 733个单音节词中筛选出了348个等价的词，根据音位平衡的原则组成了6张25个词的单音节词表，这6张词表又可以组成9张50个词的单音节词表，既可以满足对短时间测试的需求，又可以满足对多词量测试的需求。不过 Schlauch等[8]认为50个词的单音节词表在证实听力改变时比25个词的单音节词表明显更加敏感。虽然50个词的敏感度更高，但是在临床工作中25个词的单音节词表运用更广，因实际工作中，听力技师会根据患者情况变换多个给声强度进行言语分辨率的测试，如果用50个词单音节词表，则测试时间会大大延长，不仅影响工作效率，更重要的是患者会感觉疲劳，注意力下降，从而影响测试的准确性。

2.2双音节词表 主要用于言语识别阈的测试，也可以用于助听器和人工耳蜗植入后的效果评估。张华等[9]以中文、普通话的规则为准，共编制了10张双音节词表，每表50个词，基本做到声、韵、调三维平衡；王硕等[10]基于此10张词表进行等价性分析，发现表5与其他9张词表有差异，这9张词表均具有难度等价性。李剑挥等[11]根据音位平衡原则编制了6张双音节词表，每张40个词，各词表间等价性较好。张宁等[12]编制开放式的儿童词汇相邻性多音节词表，难词表、易词表各3张，每张20个词，可作为使用助听器或人工耳蜗植入儿童词汇辨识能力的长期追踪测试，也可用于评价助听装置的使用效果和儿童对声学-音位相似性的敏感度。石颖等[13]对美国UCLA的傅前杰教授研发的标准化言语测试系统中的10张双音节词表进行等价性测试，认为其具有良好的表间等价性，可应用于临床及科研中汉语人工耳蜗植入者的言语评估。

2.3句表 与单、双音节词相比，语句更加接近于日常生活中交流的形式，可用于助听器配戴和人工耳蜗植入后期阶段的评估。张华等[14]遵循言语测听、汉语语句规律、临床应用的原则，编制了30组、300个普通话日常会话语句，并评估各句表之间的等价性，初步认定2套共29组语句表分别具有等价性。王顺成等[15]对开放式中文言语评估系统中的短句材料进行重新组合，合成5个新句表，每个句表20个句子，每句7个汉字，共140个字，统计分析表明不同句表之间的平均言语识别率差异无统计学意义。

2.4噪声下的言语分辨率测试材料 随着人工耳蜗和助听器装置的改进，患者在安静状态下的言语分辨率可以接近100%(天花板效应)，而在噪声下的言语理解能力仍然受限。因此，治疗效果、技术改进的评估等就需要加用噪声下的言语评估，否则新旧技术之间可能没有差别。王正等[16]将24 张普通话单音节小词表进行不同信噪比下的言语识别率测试和难度等价性评估，得出了等价的11张普通话单音节小词表，可初步应用于临床测试和试验研究，并在正常人群中交互使用。

3 言语分辨率的测试方法

进行言语分辨率测试的房间应足够安静，背景噪声及听力计的言语模式应符合ANSI标准。给声方式分为录制给声和监控给声，有研究表明录音材料和监控口声之间没有显著性差别[17]，因此，当涉及法律问题时应使用录制给声方式进行测试；当听力师有良好的言语条件，并熟悉口声的控制方法，则大部分测试都可采用口声给声方式。听力师通常在最大识别率(PB-Max)得到言语分辨率，PB-Max一般在言语识别阈的阈上30～40 dB，但如果受试者在言语频率范围内听力损失较重时，给声强度应基于四个频率的PTA(500、1 000、2 000、4 000 Hz平均值)而不是言语识别阈[1]。Wilson等[18]认为至少应该测试两个给声强度，每个强度至少测试25个词，建议正常人和轻度听力损失(PTA≤35 dB HL)的人群首次给声强度应该为50 dB HL；第二个给声强度为70 dB HL，对于听力损失更重的人群首次给声强度应该比PTA高10 dB，第二个给声强度比首次给声强度高20 dB，如果不能增加20 dB，则尽可能给高于首次给声强度的声强。

许多因素会对言语分辨率产生影响，包括物理学、生理学、言语学、心理学等等，听力师应该针对不同的患者选择合适的测试材料和给声方式，应尽可能的使用完整词表，以减少测试结果的变异性，使结果的可信度增加。

4 言语分辨率测试的临床应用研究

言语分辨率测试能够了解受试者听清楚言语的能力，这种能力的大小可以帮助判断患者的病程长短、鉴别诊断、选择治疗方案、预估预后、评价疗效，且有助于很好的给患者解释病情。

4.1助听装置配戴前效果预估以及配戴后效果随访评估

4.1.1预估助听器验配的效果 在助听器验配前了解言语分辨率的高低有助于预估患者的助听器配戴效果，帮助患者建立合理的期望值，一般情况下，如果裸耳言语分辨率≥80%则其配戴助听器后的效果会较满意，患者戴上助听器则可以听得很清楚；如果79%≥裸耳言语分辨率≥60%，则其佩戴助听器后的助听效果一般，患者刚戴上助听器还不能立刻听得很清楚，还需要进行言语功能的训练，并坚持佩戴一定时间以后才能逐渐适应并听清；如果裸耳言语分辨率≤59%则其佩戴助听器后的效果会较差。

验配助听器还需要长期随访，复诊时进行评估和调试，佩戴助听器后言语分辨能力提高的程度，是判断助听效果的最直接的依据[19]。2010年日本的助听器效果评估指南提出言语分辨率是必做测试，因为助听器最基本的目的就是提高言语理解力；如果助听后言语分辨率比助听前提高10%以上则认为有效[20]；要根据评估的结果向患者解释佩戴助听器的效果以及应该注意的事项，这样才能提高患者对助听器的认识，提高助听器的使用率和使用效果。

4.1.2人工听觉植入装置术前评估及术后效果评估 人工耳蜗植入前常规要进行言语测听，可选择言语分辨率测试，并根据患者的年龄和言语认知水平选用适宜的开放式和/或闭合式言语测试材料[21]。英国人工耳蜗技术评价指南在术前常规使用BKB(Bamford-Kowal-Bench)评估成人的助听效果，如果得分小于50%则认为助听效果差，应该植入人工耳蜗[22]。术后通过听觉言语识别来评价其听觉能力，以达到了解听中枢处理和听觉径路全过程的目的；评估内容包括声调识别、声母识别、韵母识别、双音节识别、短句识别等测试[21]。一直以来对于单侧耳聋的患者是否植入人工耳蜗存在争议，Blasco等[23]通过Meta分析认为突聋后引起单耳极重度聋的患者进行人工耳蜗植入后，用句表评估显示纳入的36例患者中有16例患者的言语理解力有改善，这对于突聋患者发病后想要改善噪声环境下的言语理解力有一定的参考价值。

4.2耳科相关疾病诊断及鉴别诊断 许多老年患者或听神经病变患者是以言语理解力与听力损失程度不成比例为主诉就诊，即听得见声音但是听不清楚内容。Deng等[24]认为80岁以上的老年性听力损失患者其PB-Max与PB-Max预测值有很小的统计学相关性，PB-Max与纯音听阈的相关性差。兰兰等[25]认为PB-Max的测试水平是听觉通路上不同病变部位功能障碍或缺失的综合反映，间接体现了听神经病(auditory neuropathy，AN)患者从外周到中枢一系列非同步化反应的变化，认为PB-Max联合主客观听力测试对分析听神经病病变部位、判断病变程度具有重要的临床参考价值[25]。李剑挥等[26]建立了汉语普通话单音节PB-Max与纯音听力不成比例下降的判定标准，对蜗后病变，尤其是听神经病的诊断具有重要参考价值。给声强度增加、言语分辨率反而降低的现象被认为与蜗后病变有关，这种现象被称为“回跌效应”(rollover effect)[27, 28]。徐建乐等[29]建议应联合采用PB-Max和回跌指数两个指标来提高桥小脑角肿瘤的正确检出率。

4.3耳科相关疾病治疗疗效评估 传导性听力损失对词语和语句识别率影响小，而感音神经性听力损失则影响大，因此，对于出现感音神经性听力损失的耳科疾病患者适合于用言语分辨率测试来评估疗效。例如：2012美国突聋临床指南推荐突聋患者在诊断后6个月内接受听力评估随访，评估方式包括纯音测听和/或言语分辨率测试[30]。国外在突聋患者治疗的过程中大多采用纯音测听和言语分辨率测试相结合的评估方式，甚至在评估远期疗效时着重看言语分辨率的变化；但是国内对于言语测听的认识度不够，在临床工作中很少进行言语测听，大多数仅用于助听器和人工耳蜗的效果评估。Noguchi等[31]用言语分辨率测试评估突聋患者可能延迟出现的听力恢复情况，发现11～13个月的随访期里，20例突聋患者的PTA均没有变化，但是其中有9例患者的言语分辨率有至少10%的提高，这9例患者中有4例的言语分辨率上升超过20%。该结果和梁思玉等[32]的结果相似，后者关注到11例突聋患者治疗后PTA不变但是言语分辨率却有提高，认为其可以作为PTA的补充，辅助评估突聋疗效。临床上确实有部分突聋患者虽然治疗后PTA无变化，但是自觉症状明显改善，表现为听得更清楚、耳鸣音量减轻、眩晕消失等，这些现象无法用PTA来解释，却和言语分辨率的变化相符合。

5 小结

言语分辨率的测试材料和测试方法经过研究人员的不断完善已经趋于成熟，应根据实际情况，选择合适的言语测听材料和测试方法进行临床测试和实验研究；言语分辨率测试可应用于疾病的诊断、鉴别诊断、助听效果的预估和评估等，如：助听效果评估和老年性听力损失、突聋、蜗后疾病等常见疾病诊断方面的作用；目前需要重视的是进一步推广言语分辨率测试在临床的应用，掌握言语分辨率的临床意义，在选择组合听力测试时加上言语分辨率测试，综合评估患者听功能，使该方法更好的为耳科疾病的诊断、治疗效果评估服务。