耳后带蒂复合组织瓣在开放式乳突切开+鼓室成形术中的应用

聂儒雅 朱俊 余滋中 李国义

开放式乳突切开+鼓室成形术是治疗中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎等疾病的常用手术，但手术遗留的大乳突腔可能导致术后干耳及术腔上皮化时间长、术后需定期清理痂皮、与温度变化有关的前庭功能紊乱、继发术腔感染和隐形助听器佩戴不方便等问题，影响患者的生活质量。因此，为了解决开放式乳突切开+鼓室成形术后一系列术腔问题，耳科医生一直在不断探索各种材料填塞乳突腔的方法及疗效；近年来在开放式乳突切开+鼓室成形术中采用耳后带蒂复合组织瓣行乳突腔填塞，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析十堰市太和医院耳鼻咽喉头颈外科2019年1月～12月收治的45例(45耳)中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎患者的临床资料，其中，男27例，女18例，年龄7～73岁，平均39.9±14.9岁。所有患者术前均行耳内镜、耳部CT、纯音测听(以0.5、1、2 kHz的平均气导听阈为听力评价标准)、声导抗和听觉诱发电位等检查，评估病变范围及术前听力状况。

1.2手术方法 所有患者均行单侧耳开放式乳突切开+鼓室成形术，其中40例采用耳后带蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣复合瓣行乳突腔填塞，5例因胆脂瘤破坏范围大，除采用上述带蒂复合组织瓣外，增加了颞肌瓣共同行乳突腔填塞。

患者全身麻醉后，取耳后切口，切开皮肤及皮下组织，于切口上方切取颞肌筋膜(图1)；在切口前方约0.5 cm处切开骨膜(图2)，分离肌骨膜瓣，暴露乳突骨皮质、外耳道后上壁(图3)，分离外耳道后壁皮肤，距鼓环约0.5 cm处横行切断外耳道后壁皮肤，在显微镜下完成开放式乳突切开+鼓室成形术。

根据术腔大小行改良耳甲腔成形术，用11号刀片自耳前切迹处斜向后内刺穿耳部软组织(图4)，此时注意方向，保持耳后肌骨膜瓣与外耳道组织相连，紧贴耳甲腔软骨弧形向下切开直至耳甲腔底部(图5)，尽量不要切开耳甲腔软骨膜；在该切口正中位置垂直剪开外耳道皮瓣(图6)及耳后肌骨膜瓣(图7)，用电刀自蒂部修薄外耳道皮瓣，使外耳道皮瓣皮下组织及肌骨膜瓣与外耳道皮瓣远端相连接以提供血供，可根据需要对组织瓣进行适当塑形。若乳突腔巨大，需切取带蒂颞肌瓣与带蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣联合进行乳突腔填塞；术腔覆盖含抗菌药及地塞米松的明胶海绵后以碘仿纱条填塞，分层缝合耳后皮下组织及皮肤，加压包扎。图8为带蒂复合组织瓣放置好后的外耳道口效果图。

1.3术后随访及疗效评估 术后随访6～12月，口服2周左右抗生素预防感染，术后1周撤除碘仿纱条及大部分明胶海绵，同时拆除皮肤缝线，开始使用双氧水洗耳和自制氯霉素泼尼松滴耳液滴耳，并嘱患者每周复查清理术腔1个月后每月复查一次，3个月后每3个月复查一次，半年后复查纯音测听及耳部CT，之后每半年复查一次。术后复查主要观察术后干耳时间、听力恢复情况，观察是否存在面瘫、外耳道狭窄及术腔感染等并发症。

2 结果

45例(45耳)术后平均干耳时间为25.6±7.4天；患耳平均气导听阈由术前的63.2±14.9 dB HL降低至术后的38.1±12.3 dB HL，平均气骨导差由术前的22.4±7.2 dB缩小至术后的11.8±3.2 dB，差异均有统计学意义(P<0.05)。其中1耳因术腔感染导致伤口延迟愈合、组织瓣坏死，考虑与抗菌药不敏感有关，后予以敏感抗生素、耳内镜下切除坏死组织瓣及加强换药处理后创面最终成功愈合。全部病例均无面瘫、外耳道狭窄及病变复发等。

3 讨论

开放式乳突切开+鼓室成形术是治疗中耳胆脂瘤和慢性化脓性中耳炎等疾病的重要手段，其旨在彻底清除病灶，达到促进病灶引流、干耳、避免颅内外并发症的发生；但术后往往遗留一个大的乳突空腔，可能引发一系列术腔问题，如术腔上皮化时间延长、乳突腔自洁能力降低，且由于乳突腔创面肉芽增生导致愈合时间延长，术后需定期清理痂皮[1]，延长了术后恢复时间，同时可能出现病变复发、继发感染等问题。此外，外耳道作为声波传导的通道，对某些频率的声波有增压作用，研究表明，人的外耳道共振频率峰值在2.5 kHz，开放式乳突切开+鼓室成形术后如果不进行乳突腔填塞就可能会引起外耳道共振频率发生改变[2]。有研究证实，大多数乳突腔填塞术后的患者生活质量较前改善[3,4]。因此，乳突腔填塞对提高开放式乳突切开+鼓室成形术后疗效非常重要。

目前用于开放式乳突切开+鼓室成形术中乳突腔填塞材料常用的有局部组织瓣、自体或异体游离组织及人工合成材料等，其中自体材料因取材方便而被广泛应用。研究表明[5～9]，局部带蒂软组织瓣的优势体现在其柔韧性使其能够充分填塞乳突腔的各个角落，同时良好的血液供应可使其避免组织瓣坏死、萎缩，甚至感染，有助于乳突腔重新上皮化和减少死腔的形成。带蒂颞肌瓣填塞主要适用于乳突根治术后术腔宽大的患者[10]，本研究中40例患者采用耳后带蒂肌骨膜瓣和外耳道皮瓣复合瓣填塞乳突腔，5例因乳突腔臣大加用带蒂颞肌瓣行乳突腔填塞，均获得了良好的术后效果，术后平均干耳时间25.6±7.4天，与冯国栋等[5]报道的干耳时间大致相同，而较蒋劲松等[11]报道的干耳时间明显缩短；且本组病例术后听力均较术前明显提高。

早在20世纪90年代初，Portmann等就提出中耳乳突术腔的气流量(V)与接触气流的术腔面积(S)之间存在一定的比值关系，两者成正相关，强调了外耳道口大小应该与乳突腔大小相匹配。开放式乳突切开+鼓室成形术后术腔较大，研究表明，只要控制好中耳乳突术腔的气流量与接触气流的术腔面积的比值，就能够有利于术后引流通畅，从而获得干耳以及降低病变复发率[12,13]。本研究在开放式乳突切开+鼓室成形术中采用耳后带蒂复合组织瓣填塞乳突腔，从而有效地减少了术腔面积，同时根据术腔大小行保留耳甲腔软骨的改良耳甲腔成形术，术后外耳道口较经典的耳甲腔成形术小，从而控制了术腔的气流量，既保证了术腔的引流与空气交换，又大大降低了手术对美观的影响。

耳后带蒂复合组织瓣的血液供应主要来自耳后动脉、颞浅动脉和枕动脉，各分支血管形成有吻合交通的血管网，保证了耳后带蒂复合组织瓣的血液供应，避免出现组织瓣坏死、萎缩甚至感染的问题。此外，从本研究结果看，术后一段时间抗生素的使用、双氧水洗耳、自制氯霉素泼尼松滴耳液滴耳及术后定期清理本腔在一定程度上也避免了术腔感染及组织瓣坏死，加快了术腔创面的愈合，有利于快速干耳；本组44例(耳)手术创面均一期愈合，1例患者因术腔感染导致伤口延迟愈合、组织瓣坏死，而该患者有多年哮喘病史、对多种抗生素过敏，故术后予以克林霉素预防感染，但术后仍出现术腔感染及组织瓣部分坏死；考虑与抗菌药不敏感有关，后予以敏感抗生素、耳内镜下切除坏死组织瓣及加强换药处理后患者伤口最终成功愈合。

开放式乳突切开+鼓室成形术联合耳后带蒂复合组织瓣行乳突腔填塞的操作要点是：①在能彻底清除病变的前提下尽量少磨除骨质，不需要术腔完全蝶形化；②注意组织瓣蒂部大小要适当，同时适当对组织瓣进行塑形，使铺放时不需要压迫就能很好地贴附于乳突腔；③术前注意预估术腔大小，制备不同大小的组织瓣，若乳突腔较大，则加用带蒂颞肌瓣进行填塞；④一般情况下可行不去除耳甲腔软骨的改良耳甲腔成形术；⑤制备外耳道皮瓣时注意保持外耳道皮肤的完整性，研究表明，完整的外耳道皮肤不仅有利于耳后肌骨膜瓣及鼓膜移植物等组织的稳固与生长，而且还能够恢复外耳道干燥、自净的生理功能[11]。

综上所述，在开放式乳突切开+鼓室成形术中联合耳后带蒂复合组织瓣行乳突腔填塞，消灭了手术遗留的宽大乳突腔，恢复了外耳道的自净功能，获得了令人满意的听力改善效果，且耳道较宽大，利于术后的观察和处理，术后干耳时间短，并发症少，复发率低，值得临床推广应用。