急诊介入治疗术中冠脉内注射替罗非班对即刻冠脉血流和临床预后的观察

张志岗

（山西省心血管病医院，山西 太原 030024）

时间就是心肌，时间就是生命，急诊经皮冠脉介入治疗术（PCI）是急性冠脉综合征（ACS)患者目前冠脉血运重建最有效的手段[1]。大量医学研究证实[2- 3]：血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS患者行急诊PCI围手术期合理应用的益处。替罗非班为非肽类Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其具有阻断血小板最后通路，强效抗栓作用，显著降低急诊PCI术中无血流、慢血流事件的发生率以及改善术后心功能有很大帮助。该研究观察STEMI患者术中应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月～2017年9月就诊于山西省心血管病医院行急诊PCI术的80例STEMI患者为研究对象，男性56例，女性24例，年龄为30～75岁，平均（60.67±8.43）。应用数字随机表发随机分组（替罗非班组50例，对照组30例）。

1.2 入选标准

与美国心脏病学会和美国心脏学会（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC / AHA）的AMI诊断标准相符。②年龄小于75岁。③缺血性胸痛持续时间超过30 分钟，服用硝酸甘油后症状依然不能得到有效缓解。④持续心肌缺血证存在于发病 12h以内或发病12～24 h。⑤心电图中相邻导联ST段抬高至少2个，胸导联在0.2 mV及其以上或肢体导联≥在0.1 mV及其以上。⑥相比较于正常上限，肌钙蛋白I、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶高于2倍。

1.3 排除标准

①收缩压不足80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或严重的未控制的高血压（收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg）；② 有半年内脑卒中病史其他出血性疾病病史者；③存在心源性休克、严重左心功能不全、严重肾功能不全、急性肺栓塞、主动脉夹层以及凝血功能障碍性疾病等。

1.4 研究方法

术前，全部患者嚼服180 mg替格瑞洛、300 mg拜阿司匹林，且术中均静脉持续泵入比伐卢定（0.75 mg/Kg静脉推注，1.75 mg/kg/h持续泵入）。在球囊扩张狭窄病变血管后，替罗非班组患者需要立即经指引导管，将10 μg/kg替罗非班注入冠状动脉内，后注射硝酸甘油200ug，随后以0.15 ug/kg/min持续静脉泵入替罗非班24 h，观察5min 后行冠脉造影检查，观察TIMI血流分级情况，遂植入支架，再次注射硝酸甘油200 ug，观察5 min后行冠脉造影检查，观察TIMI血流分级情况。对照组术中不应用替罗非班，其余步骤同前，术中只干预罪犯血管。术后两组患者均Q12 h，皮下注射5000 U低分子肝素，连续应用一周。术后关于替格瑞洛，需要长期口服，90 mg/bid，每天服用100 mg拜阿司匹林。严格按照患者病情对β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、他汀类药物等进行常规使用。

1.5 观察指标

分别记录入院时及急诊术后2 h 18导联心电图，以J点后0.08 s判断ST段抬高幅度，如果术后ST段回落≧50%定位ST段回落。TIMI血流分级标准[4]：0级 无灌流，无造影剂充盈；Ⅰ级，微灌流，造影剂可造成部位闭塞的情况，然而前向血流不会通过闭塞段远端血管；Ⅱ级，部分灌流，造影剂可从塞段通过并到达远端血管，但相比较于正常血管其充盈速度减慢；Ⅲ级 灌流完全，造影剂在冠脉内能完全、迅速充盈和清除。术后住院期间及半年随访时观察左室舒张末内径（LVDd）、左室射血分数（LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)和出血并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件来分析与统计全部数据，计数资料取率（%），计量资料取“±s”，组间率对比取x2检验（或t检验），P＜0.05具统计差异。

2 结 果

（1）冠脉内注射替罗非班患者2h心电图回落44例，对照组2h心电图回落21例，替罗非班组明显优于对照组，（P＜0.05），有统计学差异。

（2）两组患者PCI术前、术后TIMI血流分级

表1 两组患者PCI术前、术后TIMI血流分级[n（%）]。

（3）两组患者术后心功能状况评估。

表2 两组术后及半年随访心功能对比（±s）

表2 两组术后及半年随访心功能对比（±s）

替罗非班组 n LVIDd(mm) LVEF(%)49 术后 半年 t P 术后 半年 t P 61.07±4.37 48.22±5.21 16.431 ＜0.01 43.32±6.45 55.64±4.12 12.044 ＜0.01对照组 28 60.32±3.84 50.97±4.88 9.545 ＜0.01 42.45±6.71 49.18±4.14 8.793 ＜0.01 t 7.1 5.814 7.212 6.024 P 0.1 ＜0.05 0.18 ＜0.05

（4）两组术后均未出现严重消化道出血和脑出血并发症。替罗非班组牙龈出血5例，尿血1例，停用替罗非班，减少肝素剂量后症状消失；对照组牙龈出血2例，尿血0例。两组不良反应比较差异未见统计学意义。术后替罗非班组发生心绞痛1例，死亡1例，对照组恶性心律失常3例，死亡2例。

3 讨 论

据调查，我国每年新发心肌梗死患者人群＞50万，且呈现逐年上升趋势，有年轻化发展事态[5]。STEMI患者是急性心肌缺血性坏死，冠状动脉血供急剧减少或中断主要发生在冠状动脉病变基础上，与心肌严重而持久地急性缺血有关。究其原因血栓主要出现在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变上，进而会持续性、完全阻塞冠状动脉[6]。 对于STEMI患者在有效时间窗内紧急开通罪犯冠脉血管是一项最有效的方法，急诊PCI术使患者缺血心肌在最短时间内恢复心肌组织血液灌注，预防心肌进一步损害，最大程度上降低MACE事件的发生率。与冠脉内溶栓治疗再通率相比较，急诊PCI术时间短，成功率高。该研究发现PCI术后2h心电图回落明显，且冠脉内注射替罗非班患者2h心电图回落明显优于对照组，P＜0.05，有统计学差异。

然而，在AMI患者行PCI术治疗中常出现慢血流或无复流现象，无复流发生率可达2.3%，急诊PCI术时慢血流或无复流发生率更高达15.9%，原因可能是冠状动脉内形成微血栓或斑块碎屑脱落，导致远端血管栓塞，心肌灌注差[7]。该研究冠状动脉内注射替罗非班后首次及PCI术结束前末次冠状动脉显影图像，通过评估TIMI分级得以证实。发生慢血流或无复流患者术后心功能恢复效果不佳。

此外，在发生急性心肌梗死时，毛细血管内会沉积大量的血小板，导致白色血栓的大量产生，进而会堵塞毛细血管，同时在急诊PCI术后的血运重建过程中极易造成心肌再灌注损伤，将血小板激活，并将细胞炎性因子大量释放出来，由此会进一步收缩冠脉血管，导致心肌组织有效再灌注的显著降低[8]。替罗非班能够有效抑制血小板聚集，从而达到抑制或延迟血栓形成的目的，最终减轻病变心肌病变部位血栓负荷；替罗非班能够对血小板激活过程中炎症物质的释放进行有效抑制，可实现对血管的有效扩张，以减少经皮冠状动脉介入手术治疗过程中发生血栓脱落和微栓塞，降低不良心血管事件发生率[9-10]。 开通罪犯冠脉血管时间越早，心功能恢复越好；同等条件下，冠脉血管供应心肌面积越小，心功能恢复越好。通过半年随访心脏超声提示进一步证实。