经阴道子宫瘢痕切开取胚并子宫缺陷修补术在治疗剖宫产瘢痕妊娠中的研究

镇 春，王中海，王 彩，熊 荣，李 江

（华中科技大学协和深圳医院妇科，广东 深圳 518000

近些年来剖宫产瘢痕妊娠患者数量随之增加[1]。随着微创技术的快速发展，微创手术受到广泛青睐[2]。然而，尽管临床所用的手术方案多样，但却鲜少有常用术式疗效的对比研究，故本次研究选取2002年1月～2014年1月南山医院妇科收治的76例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象，对经阴道子宫瘢痕切开取胚并子宫缺陷修补术的疗效予以分析，内容如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

经医学理论委员会批准，选取2002年1月～2014年1月南山医院妇科收治的76例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象，其中年龄20岁～41岁，平均年龄（31.20±1.25）岁；剖宫产次数1次～4次，平均剖宫产次数（2.00±1.00）次；血人绒毛膜促性腺激素（HCG）2497U/L～48210U/L，平均HCG（18977.50±2537.45）U/L；妊娠病灶直径2.20cm～4.85cm，平均妊娠病灶直径（3.50±1.00）cm；病灶距浆膜层厚度0.17cm～0.33cm，平均病灶距浆膜层厚度（0.26±0.02）cm。纳入标准：（1）经检查确诊为剖宫产瘢痕妊娠者；（2）签署《知情同意书》。排除标准：（1）孕周＞12周者；（2）合并感染性病灶或者是未经控制的高血压3级（高危）者；（3）正在参加其他临床试验者。按照随机数字表法分为A组20例、B组20例、C组20例、D组16例。南山医院妇科此次收治的剖宫产瘢痕妊娠患者在被随机分组后一般资料进行对比，结果提示4组间并无明显的统计学差异性，满足研究所需。

1.2 方法

1.2.1 A组：甲氨蝶呤药物治疗后清宫，甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443）50mg/m2肌注，每天1次。米非司酮片（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633）口服，每次25mg，每天2次。3d～5d后测定血HCG及B超检查，病灶缩小后行清宫术治疗。利用扩张器扩张宫颈口，卵圆钳/刮勺置入宫腔后将子宫腔内残留物夹出、刮除或者吸出。

1.2.2 B组：子宫动脉栓塞术后清宫，仰卧位，于患者蛛网膜下腔注入麻醉药物，起效后选取其右侧股动脉作为穿刺点，穿刺之后将导管鞘、子宫动脉导管逐一置入后对患者双侧的子宫动脉实施超选择插管，造影辅助下左右两侧子宫动脉分别注入甲氨蝶呤50mg/m2、庆大霉素（四川大冢制药有限公司，国药准宁H51020073）8000U以及明胶海绵颗粒、明胶海绵条栓塞主动脉及分支。栓塞成功后拔除导管以及动脉鞘，压迫止血并常规留置导尿管。术后48h～72 h行清宫术治疗，步骤同A组。

1.2.3 C组：腹腔镜下妊娠物清除并子宫缺陷修补术，气管插管全麻，脐上缘1cm处做一1cm切口，建立人工气腹并置入手术器械，于麦氏点以及反麦氏点各做0.5cm切口，下推膀胱，充分暴露妊娠病灶后超声刀切开子宫前壁，抓钳将宫腔内组织无以及血块彻底清除，剪刀剪清除浸入肌层的组织，修整切口后子宫前壁上下切缘全层缝合处理，再加固浆肌层，缝合子宫复膜反折。

1.2.4 D组：经阴道子宫瘢痕切开取胚并子宫缺陷修补术，将麻醉药物注入患者蛛网膜下腔，起效后利用肾上腺素对膀胱和宫颈之间的间隙进行分离，借助拉钩对宫颈组织以及阴道前穹隆后适度用力牵拉以暴露宫颈口，超声辅助下置入负压吸管，吸出孕卵并切除瘢痕组织。随后行子宫缺陷修补术，步骤同C组。

1.3 观察指标

取手术时间、术中出血量、月经复潮时间、术后血HCG恢复正常时间、住院时间、住院费用、术后再妊娠率为观察指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间均数以F检验，组间均数以LSD-t检验，计数资料采用率（%）表示，以x2检验，理论频数小于5时采用Fisher精确检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较4组围手术期指标（见表1）

表1 4组围手术期指标比较（±s）

表1 4组围手术期指标比较（±s）

注：术中出血量、月经复潮时间D组与A组、B组相比较，P＜0.05，与C组相比较，P＞0.05；手术时间D组与A组、C组相比较，P＜0.05，与B组相比较，P＞0.05；住院时间D组与A组、B组相比较，P＜0.05，与C组相比较，P＞0.05；住院费用D组与B组、C组相比较，P＜0.05，与A组相比较，P＞0.05；术后血HCG恢复正常时间D组与A组相比较，P＜0.05，与B组、C组相比较，P＞0.05

住院费用（元）A组（n=20） 45.20±4.25 85±3.45 43.88±2.32 26.25±2.00 12.30±0.50 4230.33±467.45 B组（n=20） 30.25±5.40 40.65±3.30 44.25±2.45 25.85±2.10 7.15±0.45 23107.85±322.50 C组（n=20） 65.11±4.34 30.80±2.40 34.10±3.85 19.00±2.25 5.92±0.38 13421.77±385.74 D组（n=16） 30.57±5.33 25.55±2.55 33.50±3.50 18.50±2.50 5.85±0.35 4115.50±455.85组别 手术时间（min）术中出血量（ml）月经复潮时间（d）术后血HCG恢复正常时间（d）住院时间（d）

2.2 比较4组术后再妊娠率（见表2）

表2 4组术后再妊娠率比较[n（%）]

3 讨 论

早发现、早终止、早清除为剖宫产瘢痕妊娠的治疗原则[3-4]。以往所用腹腔镜手术需要做3个切口，影响美观[5-6]。王承秀等[7]指出，经阴道子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫修补术治疗剖宫产瘢痕妊娠效果确切。汪莹等[8]亦证实，阴式剖宫产瘢痕妊娠清除术疗效更佳。以上研究比对方案均为特定的某一种，其他术式获益如何尚不得而知。本次研究对比氨蝶呤注射+清宫术、子宫动脉栓塞＋清宫术、腹腔镜下妊娠物清除＋子宫缺陷修补术、经阴道子宫瘢痕切开取胚＋子宫缺陷修补术取得的疗效后发现经阴道子宫瘢痕切开取胚＋子宫缺陷修补术疗效最佳，表明该术式不失为一种行之有效的治疗手段。在术后再妊娠率比较上4组患者差异并无明显差异性，提示临床各术式虽然在临床疗效上存在差异性但却并不影响患者的再妊娠。

综上所述，在剖宫产瘢痕妊娠治疗中经阴道子宫瘢痕切开取胚并子宫缺陷修补术取得的疗效更佳，值得推广。