基于渥太华研究应用模式的妊娠期糖尿病临床护理实践指南应用方案的构建

周英凤 钟婕 李丽 章孟星 潘秀红 赵杏珍 郭娜菲

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心,上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200000；3.复旦大学附属浦东医院，上海 200032；4.上海市嘉定区妇幼保健院，上海 200005;5.上海市第一妇婴保健院，上海 200000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生的糖代谢异常，作为最常见的孕期并发症，正在形成全球流行的趋势。多项研究均指出，孕期血糖控制不佳会显著增加母儿的风险[1-2]，来自Cochrane图书馆的多篇系统评价结果表明，不论对已诊断为妊娠期糖尿病的孕妇，还是对血糖轻度升高的孕妇，良好的血糖管理均能降低围生期不良结局的发生率[3-4]。因此，近年来，包括国际组织在内的各个国家均制定了基于证据的临床实践指南，以促进妊娠期糖尿病孕期血糖的规范化管理[5-6]。在中国，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年发布了《妊娠合并糖尿病诊治指南》的专家共识[7]，但在护理领域内，尚缺乏基于证据的妊娠期糖尿病临床护理实践指南。在此背景下，本研究团队依托复旦大学循证护理中心2016年10月-2017年12月，以ADAPTE指南整合方法作为方法学指导，通过系统检索和评价与妊娠期糖尿病相关的临床实践指南和系统评价，遴选与妊娠期糖尿病护理相关的最佳证据，构建了“妊娠期糖尿病临床护理实践指南”[8]。为了推动该指南的临床应用，促进妊娠期糖尿病规范化的护理管理，本研究以渥太华研究应用模式为指导[9]，在障碍因素分析的基础上，构建具有临床适用性和可操作性的实践方案，为推动指南应用于临床实践提供了干预策略。

1 研究方法

1.1指导性方法 本研究以渥太华研究应用模式(Ottawa model of research use)作为指导性理论框架[9]，该模式由加拿大渥太华大学Jo Logan和Ian D. Graham等人所构建，旨在促进研究应用于实践。该模式将研究应用分为评估、监控、评价三个阶段，其中评估阶段是指将研究应用于实践之前，从证据、潜在采纳者和实践环境三个方面评估证据应用可能遇到的障碍因素。监控阶段是指针对评估阶段所确定的障碍因素制定促进证据应用的干预策略。因此，本研究以该模式为指导，在障碍因素评估的基础上，构建推动指南应用的实践方案。

1.2具体方法

1.2.1障碍因素分析方法 本研究采用焦点小组访谈的方法，通过目的抽样，选取上海市4家医院(复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属浦东医院、上海市嘉定区妇幼保健院、上海市第一妇婴保健院)与妊娠期糖尿病管理/护理相关的47名专业人员，每家医院纳入11～12名专家，采用半结构式访谈提纲，进行了4次焦点小组访谈，采用内容分析法进行资料分析，明确推动“妊娠期糖尿病临床护理实践指南”实施在证据、潜在采纳者、实践环境三方面存在的障碍因素。

1.2.2指南应用方案构建方法 本研究采用专家咨询法构建指南应用方案。首先组建指南应用方案构建小组和咨询小组，共12位成员组成，所有人员均具有本科及以上学历，具有与妊娠期糖尿病治疗、护理或研究相关的经历。其中，指南应用方案构建小组包括指南方法学专家2名和课题研究人员2名，负责根据前期障碍因素的分析，结合当前临床护理实践常规，将推荐意见转化为切实可行的实践形式与内容，形成指南应用方案的初稿，并根据咨询小组的意见进行修改完善。指南应用方案咨询小组包括产科护理管理者2名、妊娠期糖尿病专科护士2名、产科护理人员2名，营养师1名及产科医生1名，遵循FAME(Feasibility可行性、Appropriateness适宜性、meaningfulness临床意义、Effectiveness有效性)原则[10]，结合临床情景和专业判断，对构建小组拟定的指南应用方案提出修改建议，形成指南应用方案终稿。

2 结果

2.1指南实施的障碍因素 焦点小组访谈结果显示，实施妊娠期糖尿病临床护理实践指南在证据、潜在采纳者、实践环境三个方面主要存在10大障碍因素，见表1。其中，证据(即推荐意见)方面障碍因素包括证据的可操作性差、护士缺乏变革权限、证据应用后结果不易被测量、证据应用复杂性高；潜在采纳者(主要包括实践者和患者)方面障碍因素包括护理人员信息与动机缺乏，及患者知识、信念、行为欠佳；实践环境方面障碍因素包括缺乏护理规范和操作流程、健康教育内容简单且形式单一、缺乏完善的专科护理管理团队、未建立多学科合作机制。

2.2指南实施的应用方案 根据焦点小组访谈确定的障碍因素，指南应用方案构建小组和咨询小组确定了相应的针对性的综合干预策略。见表1。

表1 指南应用障碍因素分析及相应的干预策略

续表1 指南应用障碍因素分析及相应的干预策略

2.2.1证据层面根据实施指南推荐意见可能遇到的障碍因素 指南应用小组对证据进行了筛选，遵循证据可用性的原则，剔除了那些护理人员缺乏变革权限(如药物治疗等)、实施后评价结果不易被测量(如以孕妇为中心)、涉及到复杂技术(如远程医疗平台进行血糖监测)的证据，最终删除了《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中29条推荐意见，纳入了40条推荐意见作为本次指南应用的证据来源。然后遵循证据可操作性原则，将纳入的40条推荐意见与医院的护理实践相结合，制定了针对护理人员的《妊娠期糖尿病护理管理最佳实践手册》，该手册包括六部分：(1)实践背景：介绍制作实践手册的意义、目的及适用对象。(2)证据来源：简要概括了文献的检索与筛选过程及证据等级系统。(3)证据摘要：以表格的形式呈现了《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中的推荐意见及推荐强度。(4)实践形式与内容：包括产科门诊与病房两个部分，分别包括目标人群、管理人员、管理形式、管理内容、护理常规五个部分，明确了开展临床实践的具体方式、人员及内容，指导临床护理人员将证据切实地应用到临床实践中。(5)实践工具及流程：为护理人员提供临床实践过程中需要的清晰简便的操作流程及工具，包括血糖筛查流程、专科护士主导的妊娠期糖尿病管理流程、糖尿病孕产妇及新生儿管理流程、孕产妇低血糖处理流程及妊娠期糖尿病个体化膳食处方。(6)参考文献：包括证据来源部分所依据的文献。

2.2.2采纳者层面针对实践者方面的障碍因素 指南应用小组除构建了“妊娠期糖尿病护理管理最佳实践手册”外，还构建了旨在提高护理人员对妊娠期糖尿病管理相关知识和技能的培训方案，内容包括小组培训方案、针对特殊案例的护理查房和病例讨论。针对GDM患者方面的障碍因素，干预策略包括：(1)指南应用小组以指南为依据，构建了“妊娠期糖尿病孕妇自我管理手册”，内容包括知识篇、饮食篇、运动篇、血糖监测篇、胰岛素治疗篇、临产指导篇、产后指导篇及记录篇八部分。每部分根据妊娠期糖尿病患者在血糖管理过程中可能出现的问题提供了通俗易懂、图文并茂的指导，以增加患者的疾病和自我管理知识。而其中的记录篇，建议妊娠期糖尿病孕妇随访期间记录饮食、运动及血糖监测情况，旨在提高孕妇的依从性。(2)建立体验门诊，具体指导患者血糖监测、食物种类和数量的选择、合理运动等，提高患者疾病自我管理的技能。(3)建立微信平台，通过微信推送GDM相关健康教育，内容包括疾病基础知识、血糖管理、如何选择合适的食物、低血糖指数食物、食物交换份、胰岛素治疗与注射、血糖测量、低血糖预防、分娩与产后指导。此外，还遴选了血糖监测、胰岛素注射、运动锻炼等内容拍摄视频。以上内容通过微信平台定期推送，提高患者的知识和疾病管理能力。

2.2.3实践环境层面针对实践环境方面的障碍因素 指南应用小组构建了“妊娠期糖尿病护理管理最佳实践手册”，以完善妊娠期糖尿病护理操作规范和管理流程；建立了“妊娠期糖尿病患者血糖管理档案”，加强患者的规范化管理；对缺乏妊娠期糖尿病专科护士的医院，制定了专科护士培养方案，并构建了以妊娠期糖尿病专科护士为主导、病区责任护士参与的专科护理团队，激励病区责任护士参与到妊娠期糖尿病护理管理中来；构建了多途径(包括专科护士主导的营养门诊一对一指导、体验门诊的小组教育)、多形式(构建了孕妇自我管理手册线下教育、微信平台的线上教育)的妊娠期糖尿病健康教育方案；此外，加强与医生及营养师合作，构建了GDM专科护士与医生的双向转诊流程，对需要胰岛素治疗的患者，医生将患者转诊至专科护士，由专科护士提供饮食、运动、血糖监测等方面的教育和指导，对血糖控制不理想的患者，专科护士将其转诊至医生，由医生评估是否需要胰岛素治疗。

3 讨论

3.1渥太华研究应用模式为指南应用方案的构建提供了指导框架 自从1996年David Sackett教授及其团队正式界定了循证医学的定义[11]，基于证据进行临床决策已经成为卫生保健领域的普遍共识。而临床实践指南作为综合考虑基于系统评价的证据并权衡不同干预措施的利弊，形成为患者提供最佳保健服务的推荐意见[12]，被看作是缩短实践与证据之间差距、降低临床实践变异性的重要工具。因此，推动临床实践指南被采纳和应用受到了研究者、实践者和管理者极大的关注。而推动指南成功实施的关键在于制定推动指南推荐意见向实践的应用和转化的综合干预策略，该干预策略应具有较好的操作性、并易于在实践中执行、且干预效果容易被测量和评价。渥太华研究应用模式为本研究构建指南应用实践方案提供了指导性框架，引导研究者从证据、潜在采纳者及实践环境三个方面评价指南实施可能遇到的障碍因素，根据确定的障碍因素，以可操作性为原则，结合临床情景和专业人员的判断，制定针对性的指南应用实践方案，为后续推动干预实施提供了具体化策略。

3.2制定综合性的干预策略是推动指南应用的重要保障 将研究应用到实践中是一个复杂且具有挑战性的过程，不但与证据本身有关，且更大程度上受到证据采纳者及组织环境的影响，且由于卫生服务干预的复杂性，单一的干预措施并不能有效推动研究证据转化和应用，往往需要综合性干预策略[13]。一项系统对现有的基于证据的持续质量改进研究进行了系统回顾，结果也表明，大部分研究均采用了多元化干预方法来推动循证实践的开展[14]。因此，本研究充分考虑到指南实施过程的复杂性，建立了指南应用方案构建小组和咨询小组，从证据、采纳者、实践环境等方面构建了综合性的干预方案，该方案充分结合当前的临床护理实践，将推荐意见转化为切实可行的实践形式与内容，从系统(如妊娠期糖尿病护理管理手册、流程、规范)、团队(妊娠期糖尿病专科护士主导、责任护士参与的专科护理团队)和个人(妊娠期糖尿病孕妇自我管理手册、微信平台推送健康教育资讯)3个层面构建了变革策略，为推动指南推荐意见向实践的应用和转化提供了依据和保障。

3.3领导力的支持是推动指南应用方案实施的重要保障 如何促进研究证据被采纳、转化及持续应用，是循证实践探索的重点。根据Stetler研究应用模式[15]，证据应用包括认知水平、工具水平和符号水平3种类型。在认知水平上，本研究制定了通过小组培训、专科护士培养等增加实践者的知识，通过微信平台推动健康教育资讯、体验门诊、孕妇自我管理手册等提高患者的知识和技能；在工具水平上，本研究制定了妊娠期糖尿病护理管理实践手册和管理流程、建立患者血糖管理档案等，为实践者提供具体策略。但此外，在符号水平上，如何发挥领导力，创造积极变革的文化氛围，改变潜在采纳者的信念，是推动研究证据转化重要的策略。既往的研究也指出，推动证据应用不但受到实践者和患者知识的影响，其信念、态度是更重要的影响因素，且单纯的教育和培训并不能改善其行为[16-17]。而领导力作为促进团队合作、构建积极组织文化氛围、影响他人信念的重要动力，是推动成功循证实践变革的重要策略。因此，获得来自机构层面管理者的领导力支持(如医院管理者、护理部主任)、部门层面的领导力支持(如门诊和病房护士长)及团队层面的领导力支持(如专科护士)，是推动本研究所制定的指南应用方案成功实施的重要保障。