常规心电图、动态心电图及多导心电图对流出道室性早搏定位诊断价值比较*

彭隆， 王嘉睿， 刘金来， 李苏华， 罗艳婷， 谢旭晶， 董睿敏， 朱洁明△

1中山大学附属第三医院心血管内科(广东广州 510630)； 2中山大学附属第五医院心血管内科(广东珠海 519099)

室性早搏(简称室早)是指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的起搏，以起源于心室流出道的室早最为多见。据Farzaneh-Far等[1]的研究报道，特发性流出道室性心律失常，约80%来源于右室，20%起源左室。临床上主要通过体表常规12导联心电图(ECG)来判断室早来源。但室早偶表现为阵发性发作，常需要动态心电图(Holter)来补充诊断，而患者射频消融术中则通常使用多导电生理仪记录多导心电图(multi-lead ECG，MLE)。Holter和MLE多采用Mason-Linkar改良导联记录，其与体表ECG是否具有相同的诊断意义尚不清楚。此外，不同心电图采集体位、电信号处理方法的差异，也可能导致三者的诊断价值存在差别。近年来，鉴别室早来源的方法不断涌现，主要有以下4种：V2导联R波振幅指数和时限指数[2]、V2移行指数[3]、胸导联移行区[4]、SV2/RV3[5]。本研究拟采用以上4种方法，分析比较ECG、Holter和MLE这3种心电图定位诊断流出道室早的准确性有无差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2017年1月至2018年12月在我院心血管科成功行心内电生理检查及射频消融术确诊为流出道起源的室早患者71例，其中男32例，女39例，年龄(50.63±15.45)岁。所有患者术前均完成ECG、Holter和MLE采集。

1.2 研究方法

1.2.1 ECG 按标准12导联连接，Holter和MLE按Mason-Linkar导联连接。

1.2.2 电生理检查和导管射频消融术 采用Ensite或者Carto 3三维标测系统，激动标测结合起博标测确定室早最早激动点。起搏心电图QRS波至少11个导联与室早QRS形态一致，激动标测到提早的V波，比体表QRS提前20 ms以上为消融点。有效消融点是指：消融后30 s内室早消失，则提示消融成功，必要时可静滴异丙上腺素，观察30 min有无室早再发。

1.2.3 4种流出道室早心电图定位方法 (1)V2导联R波振幅指数和时限指数：分别测量室早的V2导联R波振幅与S波振幅比和R波时限与整个QRS波时限比；当R波振幅指数≥0.5且时限指数≥0.3，则提示起源于左室流出道，否则起源于右室流出道。(2)胸导联移行区指数：胸前导联R波与S波比值为0.9～1.1为移行区导联，所在导联数为移行区积分；若移行区在两个导联之间，移行区积分则为相邻两导联数之和除以2。移行区指数是室早移行区积分减去窦性心律移行区积分；移行区指数<0，则提示室早起源于左室流出道，否则起源于右室流出道。(3)SV2/RV3指数：测量室早时V2 S波振幅与V3 R波振幅比值；SV2/RV3≤1.5提示起源于左室流出道，否则起源于右室流出道。(4)V2 移行指数：分别测量室早和窦律时V2导联R波和S波振幅，计算移行指数=[(R/R+S)VT]/[(R/R+S)SR]；若V2移行指数≥0.6，提示起源于左室流出道，否则起源于右室流出道。

2 结果

2.1 一般情况 经电生理检查和射频消融术后诊断流出道室性早搏共71例，其中右室流出道58例，左室流出道13例；左右室流出道患者的性别、年龄、体重以及合并症差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目右室流出道(n=58)左室流出道(n=13)P值性别(例)0.482 男257 女336年龄(岁)50.93±16.1549.31±12.340.735体重(kg)63.29±9.3562.58±12.010.814血压(mmHg)130.02±18.25123.46±18.380.246心率(次/min)69.22±10.8672.46±20.070.418血钾(mmol/L)4.06±0.323.83±0.190.063血钠(mmol/L)140.97±2.45140.92±2.930.957室早负荷(%)20.87±11.2319.88±13.440.833左室舒张末容积(mm)48.09±4.8347.25±3.960.062吸烟[例(%)]11(18.97)2(15.38)0.763高血压[例(%)]18(31.03)4(30.77)0.728冠心病[例(%)]6(10.34)1(7.69) 0.772糖尿病[例(%)]9(15.52)2(15.38)0.990

2.2 各导联室早QRS主波方向比较 Ⅰ、V2、V3、V4导联室早QRS主波方向在3种心电图中差异有统计学意义(P=0.000、0.048、0.000、0.022)，Ⅰ导联在ECG和MLE 心电图上以QRS主波向上为主，而在Holter中以QRS主波向下为主；V2采用Holter测量时77.5%QRS主波向下，采用ECG和MLE测量时QRS主波向下仅占56.3%和69%；Holter测量时V3导联以QRS波向上为主，ECG和MLE测量时QRS主波方向分布较均一；V4在使用Holter和MLE测量时94.4%、91.5%QRS主波向上，而使用ECG时仅77.5%QRS主波向上。其余导联室早QRS主波方向在3种心电图中差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同心电采集方法各导联QRS波形态比较 例

2.3 采用V2导联R波振幅指数及时限指数比较3种心电图的定位准确性 在ECG、Holter及MLE中，患者V2导联R波振幅指数及时限指数的分布特征差异无统计学意义(2=0.254，P=0.881)，见图1；使用V2导联R波振幅指数及时限指数定位左室流出道室早，ECG、Holter及MLE敏感度分别为69.2%、59.8%、61.5%，特异度较高，均为98.2%。

图1 3种心电图流出道室早V2 R波振幅指数及时限指数的比较

2.4 采用V2导联移行指数比较3种心电图的定位准确性 在ECG、Holter及MLE中，患者V2移行指数的分布特征差异无统计学意义(2=0.529，P=0.768)，见图2；使用V2导联R波振幅指数及时限指数定位左室流出道室早，ECG、Holter及MLE敏感度分别为92.3%、92.3%、84.6%，特异度分别为79.3%、77.6%、70.7%。

2.5 采用胸前导联移行区指数比较3种心电图的定位准确性 使用胸前导联来判断左右室流出道室早来源时，ECG和MLE分别比Holter准确性更高，差异有统计学意义(2=5.857,P=0.016;2=4.246,P=0.036)，见图3。仅从判断左室流出道室早分析，Holter敏感度高，92.3%；ECG和MLE敏感度仅为69.2%、61.5%；而Holter特异度偏低，62.1%，ECG和MLE特异度分别为81%和75.8%。

图2 3种心电图流出道室早V2 移行指数的比较

图3 3种心电图流出道室早胸前导联移行区指数的比较

2.6 采用SV2/RV3比较3种心电图的定位准确性 使用SV2/RV3来判断左右室流出道室早来源时，ECG和MLE分别比Holter准确性更高，差异有统计学意义(P=0.049、0.046)，见图4。判断左室流出道室早时Holter敏感度高，为92.3%；ECG和MLE敏感度仅为76.9%、84.6%；而Holter特异度偏低，67.2%，ECG和MLE特异度分别为84.5%和87.9%。

图4 3种心电图流出道的比较

3 讨论

研究表明，长期频发室早可导致室早性心肌病[6]，引起心脏增大和心功能不全。针对频发室早患者，射频消融可明显改善室早患者的症状和预后，手术治疗成功率高达90%。射频消融术前判断室早起源的部位，影响到手术的入径、手术时长和手术难度。由于解剖学特点，右室流出道位于肺动脉瓣下，而左流出道的左右冠状窦毗邻肺动脉漏斗，临床上通过体表心电图鉴别左右室流出道存在一定的困难。2007年美国AHA(美国心脏协会)联合ACC(美国心脏病学会)、HRS(美国心律学会)发表心电图诊断标准化推荐提出：通过躯干电极记录的心电图不等同于标准心电图，坐位、立位记录的心电图也和卧位心电图不一致[7-8]。Holter和MLE作为常规心电图的补充诊断方式，其三者在流出道室早起源上是否存在差异值得我们探讨。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF导联室早QRS波呈高大直立的R形，在本研究中进一步得到证实，3种采集方法得到心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联室早QRS主波均朝上，说明三者在判断是否流出道起源室早方面均有较好的价值。此外，本研究发现12导联中，Ⅰ、V2、V3、V4导联QRS主波方向在3种心电图中有差异，可能与采集体位、导联放置位置、信号处理方法不同有关。Ⅰ导联常用于鉴别流出道前后壁来源，对鉴别左右室流出道意义不大。但在目前提倡的4种判读方法中，V2、V3、V4导联ORS主波的形态差异则可能影响左右室起源的判断。

Ouyang等[2]和Betensky等[3]分别提出应用V2导联R波振幅指数及时限指数、V2导联移行指数鉴别左右室流出道，此两种方法在3种心电图采集方式中差异无统计学意义(P>0.05)；以上两种诊断方法均仅与V2有关，提示尽管V2在3种心电图上虽然有差异，但其变化不影响左右室流出道的判断。胸前导联移行区指数和SV2/RV3不仅受V2影响，V3、V4导联形态均能参与诊断，这两种方法鉴别左右室流出道起源时，ECG和MLE均优于Holter。此外，我们的研究发现，在4种流出道室早定位方法中，判断左室流出道V2导联R波振幅指数及时限指数的特异度最高，V2导联移行指数和的敏感度最高。但总体而言，现有的主流定位方法准确性仍不满意，目前有一些新的方法，例如V3R/V7R，可能对于提高流出道室早定位准确性有帮助，值得临床医师进一步研究[9]。

综上所述，ECG、Holter和MLE判断流出道室早起源中存在一定的差异性。在左右室流出道的诊断中，ECG和MLE略优于Holter。因此在临床中，动态心电图主要运用于计算室早的个数以及多形性分析，对于定位流出道起源位置的准确性不高，仍需要结合常规心电图捕捉到的室早来判断起源。