林明岳, 杨硕, 陈晓春, 朱卫华, 黄秀萍, 袁奇光, 吴宏波, 张圆, 刘春丽
1广州医科大学附属第一医院呼吸内科(广东广州 510120); 2广东省水电医院呼吸科(广东广州 511300)
目前的流行病学数据表明,新型冠状病毒正在发生人与人之间的传播[1]。2019年12月以来,我国湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者,随着疫情的蔓延,我国其他地区也相继发现了此类病例。目前报告的病例多数有武汉居住史或旅行史,在个别地区已发现无武汉旅行史病例[2]。本研究通过分析我院确诊的1例新型冠状病毒感染病例的发病确诊过程,来探讨新型冠状病毒肺炎的早期识别、诊断和处理。
患者,女,35岁,幼儿园生活老师及兼职家具城销售。因乏力11 d,干咳3 d于2020年1月30日凌晨收住入院。
流行病学史:2020年1月18日患者去广东深圳欢乐谷游玩。1月19日患者有主观乏力,自测体温正常。1月21日患者随丈夫及父母子女6人自驾回江西吉安老家,中途曾在服务区(具体不详)停留,患者已经注意到政府发布的关于新型冠状病毒流行的警报,2020年1月24日因乏力、发热在江西吉安某县医院(A医院)就诊,到医院前主动佩戴口罩,医院测体温37.6℃,行血常规及胸部CT检查报告未见明显异常,予口服维C银翘片、蒲地兰消炎片、头孢抗感染治疗。治疗后无发热。1月27患者出现少许干咳,自测体温37℃,未就诊治疗。随后2 d咳少许黄色黏痰,均自行监测体温,体温37℃左右,未达发热标准。
1月29日患者从江西吉安返程(返程过程中各体温检测点未发现体温升高),全程佩戴口罩,晚22:00到达广州家中,随后陪伴因发热(体温38.6℃)不适的丈夫到广东省水电医院发热门诊就诊。其丈夫于2020年1月30日在我院第一次新型冠状病毒核酸检测结果阳性,转至广州市第八人民医院继续治疗。其父母子女4人,无不适,经区卫生计生局及疾控中心安排医学隔离观察未发现异常。
其丈夫接受检查的同时,给予患者本人安排了检查。急诊血细胞分析:白细胞计数3.58×109·L-1,淋巴细胞计数1.14×109·L-1;2020年1月30凌晨1:38胸部CT:双下肺胸膜下见多发斑片状、磨玻璃样高密度影,边缘模糊,考虑肺炎(图1)。
发病经过:1月30日凌晨3:18拟“新型冠状病毒肺炎?”入住广东省水电医院呼吸隔离病房,伴有咳痰,咳少许黄色黏痰,无畏寒、发热,无鼻塞、流涕、打喷嚏,无头痛,全身酸痛,无恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,无心悸、气促,无腹痛、腹泻。入院后24 h内报告肺炎组套(肺炎衣原体、支原体IgM抗体阴性,柯萨奇B族病毒IgM抗体阴性,军团菌IgG抗体阴性,呼吸道合胞病毒IgM抗体阴性,腺病毒IgM抗体阴性);流感病毒A+B阴性;凝血功能、肝肾功能、心肌酶、超敏C反应蛋白、降钙素原(PCT)未见明显异常。按照广州市疾病预防控制中心(CDC)的要求由预防保健科工作人员收集了口咽拭子样本(根据指南用聚丙烯纤维头的塑料杆拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁,将拭子头浸入含3 mL采样液的管中,尾部弃去,拧紧管盖),直接送往广州市CDC检测。予莫西沙星0.4 g/次,1次/d抗感染治疗,予“利巴韦林、奥司他韦”抗病毒治疗及对症支持治疗。住院当天下午,报告患者解黄色水样便5次,并报告腹部不适,给予蒙脱石散治疗。采集了粪便样本进行常规检测,结果报告:大便颜色(黄),无黏液,大便中白细胞、红细胞、寄生虫未见,大便潜血试验(OB)阴性。夜间报告患者解黄色水样便3次。
2020年1月31日,患者于7:10左右,突发胸闷、呼吸困难、气促等,予以中流量吸氧,半坐卧位,并行心电监护,监测生命体征无明显变化。处理后患者胸闷缓解。患者无发热,少许干咳,第1次新型冠状病毒核酸结果回报阴性,复查血细胞分析:白细胞计数4.77×109·L-1,淋巴细胞计数1.10×109·L-1。9:33复查胸部CT:双下肺胸膜下见多发斑片状、磨玻璃样高密度影,边缘模糊(图2),较2020年1月30日有进展。
注:A、B:CT见左侧肺部胸膜下分布渗出,磨玻璃样(箭头所指)
注:A、B:CT见双侧肺部胸膜下分布渗出,磨玻璃样(箭头所指)
2月1日患者仍有少许干咳,无发热,体温36.6℃,无报告胸闷、呼吸困难,无报告腹泻。第2次新型冠状病毒核酸结果回报阴性。18:32转入我院呼吸隔离留观病房,继续予抗感染及对症支持治疗。给予再次收集口咽拭子样本送往广州市CDC检测。
2月3日11:00患者报告有头晕、胸闷、气促,体格检查:体温36.3℃,脉搏66次/min,呼吸26次/min,血压98/66 mmHg,听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心率66次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,全腹部无压痛及反跳痛。予中流量吸氧,心理安抚处理,心电监护指脉氧100%;处理后症状减轻。复查血细胞分析:白细胞计数4.05×109·L-1,淋巴细胞计数1.30×109·L-1;血气分析:血液酸碱度7.368,氧分压(PO2)123.8 mmHg;二氧化碳分压40.2 mmHg,氧分压吸氧浓度比592.3,血氧饱和度98.7%,标准碳酸氢根(SBC)23.4 mmol/L,标准碱剩余(BEecf)-2.2 mmol/L;肝肾功能、心肌酶、PCT、超敏C反应蛋白未见明显异常。转回呼吸隔离治疗病房。
17:30接广州市CDC报告第3次新型冠状病毒核酸检测结果阳性,考虑新型冠状病毒肺炎。转至定点医院继续治疗。
2月4日,转入外院后予阿比多尔片治疗。报告轻微活动后气紧,轻微腹泻。
2月5日,外院复查胸部CT好转(图3)。
注:A、B:CT见双侧肺部胸膜下分布渗出较前片明显吸收(箭头所指)
新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒[3],潜伏期1~14 d,一般为3~7 d,发病者多有武汉及湖北省旅行史,临床表现为发热、乏力、干咳,少见鼻塞、流涕、腹泻等症状,外周血白细胞一般不高/降低,或淋巴细胞计数减少[2]。新型冠状病毒肺炎的CT影像主要有以下3种分布方式:第一为小叶核心分布,病毒在小叶核心区域引起炎症反应,易形成球形,朝周围弥漫,形成更大球形或小叶分布的斑片影;第二为胸膜下分布,病毒在小叶周围间质发生炎症,被胸膜阻挡并向两侧扩散融合形成胸膜下平行的条带状;第三为弥漫型,小叶核心及胸膜下分布,两者可融合成大片实变[4-7]。本例患者CT影像特点符合近期研究报道的新型冠状病毒肺炎CT影像表现,更偏向于第二种分布方式。
通过本病例的诊治过程我们发现在基层医院存在胸部影像学高度符合的新型冠状病毒肺炎患者,但却存在病毒核酸检测结果阴性的情况。本例患者早期有轻微乏力,低热,入院症状为咳嗽,少许黄黏痰,无发热,症状不典型,无疫区接触史,其丈夫接诊后诊断新型冠状病毒感染;患者血象提示白细胞偏低,胸部CT提示双下肺胸膜下见多发斑片状、磨玻璃样高密度影,疑诊新型冠状病毒肺炎,完善2次非同日(相隔24 h以上)咽拭子病毒核酸检测均提示阴性,第三次咽拭子病毒核酸检测才报阳性,确诊新型冠状病毒肺炎,漏诊率高。分析原因可能是前2次咽拭子的采集时间为发病后第6天和8天,而新型冠状病毒感染的潜伏期最长可达14 d之久。另一方面新型冠状病毒病原体多位于下呼吸道,因此下呼吸道标本的检测阳性率会更高。患者早期轻微乏力可能为感染后发病的最初症状,应予重视[8]。患者病情变化之时,出现头晕、胸闷、气促症状,但生命体征未出现变化,血气分析、肝肾功能、心肌酶提示器官功能仍正常。提示患者出现不适症状,机体仍处于代偿阶段,给予氧疗和心理安抚等适当支持后,未出现代偿阶段病情进展为重症阶段,说明在机体病理生理调节过程中,支持足够跟上患者的病理生理变化。随着疫情的发展,科学家们对新型冠状病毒的认识不断深入,已显示出本新型冠状病毒肺炎患者的病理生理变化的不同性及复杂性,故临床医生必须及时把握患者病理生理的状态及潜在变化方向,及时给予适当的阻断措施,阻止疾病向器官功能失代偿期发展。
本患者的流行病学史仍值得进一步调查,早期发病先于其丈夫在A医院就诊,但其丈夫先发病在我院确诊,患者可能接触其丈夫而感染,但其丈夫却无明确流行病学接触史,其丈夫也有可能是由接触患者而感染,而患者处于潜伏期内。值得注意的是患者近期活动范围较大,仍应考虑符合“发病前14 d内有武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史[2]”;故本患者即使无明确为新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例接触者,还是存在相关流行病学史。另需注意的是,本例流行病学史需考虑符合“聚集性发病”,即“2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和(或)呼吸道症状的病例[9]。”
早期诊断对于及时采取各项防控措施极其重要,其中标本采集至关重要。对于可疑新型冠状病毒感染的患者应考虑同时采集上呼吸道和下呼吸道分泌物标本[10]。鉴于新型冠状病毒肺炎的复杂性,国内专家已提出应同时强调影像学在诊断过程的地位,对影像学阳性的患者,基层医院在筛查诊断过程中,应重复多次采集病毒核酸检测标本,减少漏诊误诊率。综合本例临床特点:有发热和呼吸道症状;具有典型肺炎影像学特征;白细胞总数降低;应按指南[9]考虑为“疑似病例”。本病例的诊治过程中,我们在病毒核酸检测2次阴性的情况下,保持一定的警惕性,维持患者隔离措施,避免了漏诊,确保疫情防控工作到位,经验值得基层定点医院借鉴。另外值得注意的是,此类多次病毒核酸检测阴性的患者,在无核酸阳性确诊前,未转上一级定点防治医院,持续在基层定点医院隔离观察,将加大基层医院压力,故基层定点医院对此类患者仍应持续保持防护级别。
本研究尚存在一些不足之处,首先,由于条件限制,采集咽拭子同时并未采集肛拭子,也不能进行基因测序检测;其次,本研究纳入的患者例数太少,因此有待进一步评估。将根据实际条件,在疫情防控过程中做更多样本的分析研究。
综上所述,对于胸部影像学阳性的患者,即使无明确新型冠状病毒接触史,也应多次完善新型冠状病毒核酸检测,避免漏诊。对于基础定点医院对新型冠状病毒肺炎的早期发现、确诊和采取防控措施都具有非常重要的意义。
[志谢:感谢广州医科大学附属第一医院、广州呼吸疾病研究所及广东省人民医院(广东省医学科学院)、广东省老年医学研究所ICU对本病例诊治的指导。]