兰州地区健康孕妇凝血四项及D-二聚体检测结果分析

叶 萍，董雪梅，张 翀，杜晓钟

（甘肃省妇幼保健院临床检验中心，甘肃 兰州 730050）

孕妇在妊娠期间体内凝血、抗凝及纤溶系统均会发生生理性改变，但总体表现为凝血活性的增强[1]。这种生理性改变降低了产妇分娩时的出血风险，但也增加了其血栓形成及产科并发症发生的风险。因此，对孕妇出凝血状态进行准确的评估及管理极为重要。本研究通过分析不同孕期健康孕妇的出凝血相关指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，DD），初步建立适用于健康孕妇的相关指标的参考区间，为临床提供准确的孕妇出凝血状态的评估标准。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年1—12月甘肃省妇幼保健院健康孕妇7802名及健康非孕女性168名（非孕对照组），年龄20～40岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意。

健康孕妇纳入标准：（1）自然受孕；（2）经阴道分娩且为单胎妊娠；（3）分娩时孕周为37～42周；（4）相关资料完整，行凝血四项及DD检测。排除标准：（1）有产科合并症和并发症（高血压、糖尿病、甲状腺功能异常、肝功能异常、心脏病、地中海贫血、血小板减少性紫癜及胎儿生长受限、胎盘早剥或前置胎盘等胎儿发育异常）；（2）有复发性流产史、自身免疫疾病史；（3）有凝血性疾病及血液系统疾病；（4）有心、肺、肝、肾疾病史；（5）有精神性疾病；（6）近3个月曾输血或手术；（7）分娩时出血量＞500 mL。非孕对照组纳入标准：无心、肝、肾、血液系统疾病，无自身免疫性疾病既往史，未使用影响止凝血功能的药物。

将健康孕妇按孕周分为3个亚组：早孕组（妊娠0～12周）535名，中孕组（妊娠13～27周）2979名，晚孕组（妊娠28～40周）4288名。

1.2 标本采集

在室温下，采用0.3 mL枸橼酸钠抗凝真空管（确保抗凝剂与血液的比例为1∶9）采集所有研究对象静脉血2.7 mL，轻轻颠倒混匀5～10次，1500×g离心10 min，2 h内完成检测。

1.3 仪器与试剂

CS-5100全自动血凝分析仪（日本Sysmex公司），采用凝固法检测PT、ATPP、Fib、TT，采用免疫比浊法检测DD水平。PT试剂（批号562809）、APTT试剂（批号557238A）、Fib试剂（批号54752A）、CaCl2试剂（批号539796）、TT试剂（批号47189）、DD试剂（批号47217）及质控品、校准品均为德国西门子公司产品。每个项目选择2个浓度（高值和正常值）的室内质控品，每日进行1次室内质控并保证在控。所有检测项目均参加我国国家卫生健康委临床检验中心的室间质评，且成绩合格。

图1 非孕对照组与妊娠各组PT、APTT、TT、Fib、DD箱线图

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。因所有数据均为非正态分布，所以各样本间的比较采用非参数方法，采用Dixon法剔除离群值。用Kruskal-Wallis检验进行总体比较，有差异再用Nemenyi检验进行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。95%可信区间采用非参数法[2-3]，DD参考区间的建立采用单侧百分位数法，以P95表示；PT、APTT、TT、Fib的参考区间采用双侧百分位数法，以P2.5～P97.5表示。

2 结果

2.1 非孕对照组与妊娠期各组、妊娠期各组PT、APTT、TT、Fib、DD统计分析结果

孕早期Fib、DD与非孕对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。孕中期、孕晚期所有检测项目与非孕对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。随着妊娠的进展，孕妇PT、APTT、TT逐渐缩短，而Fib和DD逐渐升高。各孕期组间比较，Fib、DD差异均具有统计学意义（P＜0.01），孕中期组与孕晚期组PT、APTT、TT 3项检测指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

非孕对照组与妊娠各组检测指标的变化趋势见图1。

2.2 非孕对照组及不同孕期各组PT、APTT、TT、Fib、DD的参考区间

通过对非孕对照组及不同孕期健康孕妇凝血项目检测结果进行分析，采用非参数法初步确定各检测项目的参考区间。见表1。

表1 不同孕期健康孕妇PT、APTT、TT、Fib、DD的参考区间

3 讨论

孕妇因血流速度减慢、凝血因子及纤维蛋白原增加使血液呈高凝状态，同时因血液稀释、组织因子抑制剂的增加以及血小板减少等因素使血液低凝，但总的效应是血液呈高凝状态[4-5]。随着妊娠的进展，孕妇体内雌激素水平逐渐升高，并于妊娠晚期达到高峰，肝脏的代谢、合成及分泌功能均受影响，导致凝血因子水平也发生明显变化[6]。有研究结果表明，机体处于高凝状态对产妇胎盘剥离非常有利，同时可降低产妇分娩时和分娩后出血的风险，然而该状态过强可引发血栓及其他的产科并发症，较弱则可能引起产后大出血等，严重威胁产妇的生命安全[7]。由此可见，对孕妇凝血状态进行评估及管理极为重要。

PT是检测外源性凝血功能的指标，反映体内Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ凝血因子的情况，主要检测Ⅶ因子水平[8]；APTT 是检测内源性凝血功能的指标，其缩短可能会导致凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平的升高[9]；TT反映纤维蛋白原向Fib转化的时间；Fib是内源性、外源性凝血途径共同通路中含量最高的凝血因子，也是血栓形成的重要因素[10]；DD由交联纤维蛋白降解产生，因而与交联纤维蛋白的降解呈正相关，其水平升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，DD可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志物质。

参考区间是评估疾病状态的重要方法，以健康妇女止凝血指标的参考区间作为妊娠期间的标准可能会影响临床医生作出准确诊断。

目前，孕妇止凝血实验室指标的参考区间相关报道较少。本研究回顾性分析了兰州地区健康孕妇凝血四项以及DD的检测结果，发现随着妊娠的进展，PT、APTT、TT逐渐缩短，Fib及DD逐渐升高。沈涌海等[10]分析了895名杭州地区的孕妇，建立的孕早期、孕中期及孕晚期Fib的参考区间分别为（1.71～4.03）g/L、（2.25～5.00）g/L、（2.55～5.03）g/L；樊凤娇等[11]分析了691名孕妇，得出的孕早期、孕中期、孕晚期Fib参考区间分别为2.75～5.05 g/L、3.18～5.08 g/L、3.11～6.03 g/L，DD参考区间分别为1.04 μg/mL、2.06 μg/mL、2.49 μg/mL；毛佩敏等[12]分析了140名孕妇，得出DD参考区间孕早期为0.92 mg/L、孕晚期为4.14 mg/L，与本研究结果不一致，可能与研究方法、地域分布以及检测方法不同有关，因此需要建立不同实验室、不同孕期女性凝血相关指标的参考区间。

值得注意的是，多个临床指南及专家共识已将DD作为排除静脉栓塞的重要指标[13-14]，并认为随着孕周的增加，正常孕妇DD水平会逐渐升高。进口试剂盒提供的参考区间（≤0.5 mg/L）不适用于孕妇，会误导临床。因此建立妊娠期女性止凝血指标的参考区间，帮助临床医生了解孕妇凝血与纤溶功能的变化，排除妊娠合并凝血功能障碍性疾病，提高分娩安全、保护母婴健康意义重大。

综上所述，本研究初步建立了兰州地区健康孕妇不同孕期凝血四项及DD的参考区间，并发现在妊娠早期Fib及DD就发生了明显改变，为临床医生了解孕妇凝血与纤溶功能变化提供了参考。