珠海市某三甲医院抗菌药物管理措施的时效评估

王丽，董雪，李林楷，杨富恒

珠海市妇幼保健院，广东 珠海 519000

自抗菌药物进入临床实践以来，不恰当的使用抗菌药物所致的抗菌药物耐药性已成为全球性威胁。随着耐药模式和数量逐渐增加，它已成为住院患者，特别是儿童的发病率和死亡率的主要原因。在过去20年中，这一问题变得越来越紧迫，对公共卫生构成了重大威胁[1-3]。据美国疾病预防控制中心在2013年的估计，美国每年大约有200万例感染是由抗生素耐药的病原体引起，导致23000例死亡。为了应对这一危机，美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美国卫生保健流行病学学会(Society for Healthcare Epidemiology of America,SHEA)于2007年联合成立为优化抗菌药物[4]的使用，提出了抗菌药物管理计划(antimicrobial stewardship programe,ASP)。在过去的十年中，大量的研究表明，抗菌药物管理(antimicrobial stewardship,AMS)促进了抗菌药物的合理使用，减少了抗菌药物耐药性(antimicrobial resistance,AMR)及其传播，改善了患者的预后，并节省了医疗开支[5-7]。AMS随后被越来越多的国家和地区所推广[8-9]。自2011年开展临床抗菌药物应用专项整治行动以来，国家卫生行政部门发布了一系列政策、规范和指南，高度重视抗菌药物的合理使用和抗生素耐药性的控制。各级卫生行政部门和医院均先后贯彻执行国家政策，我院也积极响应国家号召，采取一系列措施，推动抗菌药物临床合理使用与管理，控制细菌耐药。本文对我院近年来开展抗菌药物整治的效果进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据抗菌药物整治活动开始的时间，利用医院信息管理系统(Hospital Information System,HIS)收集并统计数据，将调查分为3组：2011年1月至6月为整改措施实施之前，2012年至2014年为整改措施实施之后，2015年至2018年为持续改进阶段。统计出全院抗菌药物相关数据，如门诊抗菌药物使用率，住院抗菌药物使用率等，从HIS系统中抽取病例对清洁手术病例抗菌药物预防使用率及使用时间和疗程进行统计。

1.2 方法

1.2.1 评价方法 本次研究参考2015版《抗菌药物临床应用指导原则》、2017版《国家抗微生物治疗指南》第2版及国家相关的法律法规，制定统一评价标准。

1.3 整治措施

1.3.1 院领导重视 院领导的支持是抗菌药物整治活动取得成功的关键，以便投入必要的人力、财力和信息技术资源。

1.3.2 明确抗菌药物临床应用管理责任制 院长是医院抗菌药物临床应用管理第一责任人，各科室主任是临床各科室抗菌药物应用管理第一责任人，每个临床科室指定一名临床医生为抗菌药物整治项目负责人，药学部指定一名临床药师负责全院改善抗菌药物使用的相关工作。院长与个临床科室主任分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，把抗菌药物合理应用情况作为各科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。

1.3.3 抗菌药物处方权的获得 定期对全院医生进行抗菌药物相关知识的培训，通过组织专题讲座、专家示范以及学术研讨等形式，使其对各种抗菌药物的抗菌谱、不良反应、适应证等熟练掌握。培训结束后，定期对医务人员进行考核，考核合格者可获得抗菌药物处方权。

1.3.4 加强抗菌药物专项点评 临床药师每月抽取住院病历和25%以上出诊医师的门急诊处方进行抗菌药物专项点评，点评结果交给医务部，对不合理的处方和医嘱下发给当事医生，由相关医生提出反馈意见，再将反馈意见交由医务部，每月召开处方点评会，对不合理处方进行点评，最终不合理处方进行院内公示，并计入科室绩效考核。

1.3.5 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 各临床科室定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证，频繁发生不良反应等情况，即使采取有效的干预措施。

1.3.6 细菌耐药预警 在促进抗菌药物合理使用中，临床微生物实验室有着不可或缺的作用。除了持续与临床医生和感控工作人员进行沟通之外，微生物实验室每季度公布本院各主要科室和主要细菌耐药情况，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施，指导临床合理选择抗菌药物。

1.3.7 严格落实抗菌药物分级管理制度 各临床医生学明确医院的抗菌药物分级管理目录，遵守不同管理级别的抗菌药物处方权，医生必须明确使用抗菌药物的处方权限，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，明确限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用程序，并严格执行。

1.4 数据处理本研究采取的统计工具有Microsoft Excel表格和SPSS15.0。用Microsoft Excel表格将本研究所有数据进行录入，并进行简单的数据统计。在此基础上再应用SPSS15.0进行统计分析。若数据为计数资料时，则采用χ2检验方法，若统计结果P＜0.05时，则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊抗菌药物相关指标变化门诊抗菌药物处方比例由整治前46.86%下降至25.75%，整治前后P＜0.05具有统计学差异，门诊抗菌药物费用占总费用的比例整治前后无明显变化。

2.2 儿科门诊上呼吸道感染及支气管炎抗菌药物使用率门诊儿童上呼吸道感染及急性支气管炎抗菌药物使用率较整治前明显下降，P＜0.05，具有统计学差异。

2.3 住院抗菌药物相关指标变化住院抗菌药物使用率整治后较整治前显著下降(P＜0.05)，已达到国家要求的60%以下；但住院抗菌药物费用占药品总费用也较整治前无明显变化。

2.4 清洁手术围手术期预防使用抗菌药物指标变化清洁手术围手术期预防使用抗菌药物比例较整治前显著下降(P＜0.05)，术前0.5～1h给药合格率由0%上升到92.43%，术后24h停药比例也由0%上升到44.9%。

3 讨论

本文通过回顾性分析方法，评价了我院自抗菌药物整治活动以来的主要抗菌药物指标情况，结果表明我院大部分指标己较整治前显著改善。

表1 门诊抗菌药物主要指标变化

表2 门诊儿童上呼吸道感染及急性支气管炎抗菌药物使用率变化

3.1 门诊抗菌药物指标变化情况门诊抗菌药物处方比例由整治前46.86%下降至25.75%，虽然该指标已较前显著下降，但仍然未达到国家要求的20%以下，还需要进一步加大门诊抗菌药物处方点评力度。

3.2 儿科门诊上呼吸道感染及支气管炎抗菌药物使用率急性上呼吸道感染多由病毒引起，抗生素对其治疗并无作用[10]。抗生素不会改变急性上呼吸道感染的病程，也不能预防继发的并发症，但却有可能引起严重的不良反应，并促进细菌对抗生素的耐药性增强[11]。只有在怀疑是细菌感染时才使用抗生素。本次调查的是妇女儿童专科医院，门诊上呼吸道感染及急性支气管炎的患儿非常高，这两种疾病抗菌药物滥用情况非常严重，因此，针对这种现象，对这两种疾病的抗菌药物使用情况进行干预，调查的结果显示急性上呼吸道感染抗菌药物使用率由整治前的21.8%下降至9.68%，目前使用率较文献报道低，表明我院自2011年全国抗菌药物专项整治活动后，急性上呼吸道感染抗菌药物使用率得到显著控制。急性支气管炎多由病毒引起，无需使用抗菌药物，如由细菌引起的细菌性支气管炎才有使用抗菌药物的指征。表2中显示，儿科门诊急性支气管炎抗菌药物的使用率经过持续的整治活动后由67.5%下降至17.82%，下降非常显著。结果表明医生对该疾病的病原学有了更为充分的认识，同时也意识到非细菌感染使用抗菌药物带来的不良后果。

3.3 抗菌药物专项整治活动对规范清洁手术围手术期预防使用抗菌药物效果本次调查表明清洁手术预防用药百分率由整治前100%下降到26.45%，已到达国家要求的30%以下。研究表明，术前过早用药及术后多次用药并不能降低感染率，反而导致耐药菌株的产生，其最佳给药时间为术前在皮肤、黏膜切开前0.5～1h内或麻醉开始是给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。经过专项整治活动后，我院Ⅰ类切口手术术前用药时机也较整治前有较大改善，整治前所有手术预防用药均在手术后给予，经过多年的整治活动，术前预防给药已经达到92.43%。清洁手术预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h，本次调查显示预防用药在24h内停药的比例较整治前明显上升，但目前仍有55.1%的清洁手术病例术后预防使用抗菌药物时间超过24h，可能的原因是医生对于手术环节操作没有信心，过早停用抗菌药物担心术后感染，认为预防用药时间越长效果越好。但研究表明过度延长用药时间不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加[12]，因此对医生进行培训，让他们意识到只有严格的无菌操作技术才是预防术后感染切实保证［13］。

本次回顾性调查结果表明，抗菌药物专项整治活动的开展，对规范我院抗菌药物的使用效果显著。尽管如此，仍然有诸多不足的地方，如门诊抗菌药物使用率未达到国家要求的20%以下，Ⅰ类切口围术期预防用药的疗程过长。门诊抗菌药物使用比率未达标可能的原因还包括患者或医生对抗菌药物治疗疾病的期望值以及临床医生对抗菌药物的认知与临床实践指南之间的差距。针对这些不合理的情况，下一步工作思路是进一步加强宣教，沟通培训，包括医患共同决策，可以帮助医生避免不必要使用抗菌药物。例如，对临床医生提供有关抗菌药物不良反应的教育以及就症状缓解的替代形式提供指导可能是有益的。总之，加强宣传、营造氛围，使全院上下明确开展抗菌药物专项整治活动的目的和重要性，明确合理使用抗菌药物的重要性。同时，我院成立AMS，其中来自临床医生、医院感染控制科、传染病科或其他相关临床科室，如药剂科、微生物实验室、信息部等组成。通过AMS制定一系列抗菌药物管理政策和措施，促进抗菌药物合理使用，改善患者的临床结果，减少AMR及其传播。

抗菌药物的管理是医院管理的一项重要内容，需要长期持续进行。我院将在原有成果和经验的基础上，进一步推进抗菌药物合理应用，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，形成长效工作机制，不断提高我院抗菌药物合理使用水平。