老年慢性髓系白血病的急变期特征及其对伊马替尼耐药机制的研究进展

张国梁，王艳芝，李子坚

1.兰州大学第一医院血液科，甘肃兰州730000；2.甘肃省武威肿瘤医院血液科，甘肃武威733000

慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是临床常见的恶性骨髓增殖性疾病。研究[1]报道，慢性髓系白血病的发病机制主要与Ph 染色体以及BCR-ABL 融合基因的出现有关。根据患者的临床表现，目前可以将CML 的病程分为慢性期、加速期以及急变期。通常患者的急性变是造成死亡的重要原因之一[2]。急变期患者骨髓内大量的原始幼稚细胞增生，还可见到大量Ph 染色体以外的核型异常，进一步造成慢性髓系白血病患者的细胞分化程度受限，细胞的增殖及抗凋亡能力显著升高。疾病一旦发展到急变期，对患者采取化疗、放疗以及常规靶向治疗的效果均较差。所以，在临床治疗中，通过对患者的急变期分子机制的研究，进而对治疗方案不断优化，对改善患者的预后有积极意义。本文概述老年CML 急变期的分子机制、基因机制及酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼耐药的研究进展，为临床治疗提供科学依据。

1 老年慢性髓系白血病患者的特点分析

有研究[3]报道，在慢性髓系白血病患者中老年患者的中位年龄在65 岁以上。德国学者在对老年慢性髓系白血病患者的队列研究中发现，年龄在60 岁以上是慢性髓系白血病患者不良预后的重要独立因素之一[4]。研究[5]显示，65岁以上的慢性髓系白血病患者的3年生存率为9%～10%，而其5年生存率仅为3%～8%。而形成鲜明对比的是，在60 岁以下的慢性髓系白血病患者中，5年生存率可以达到50%。所以，老龄化是慢性髓系白血病预后不良的因素之一。而在对老年慢性髓系白血病患者的耐药情况的分析中显示[6]，患者多表现为多重性耐药，其耐伊马替尼基因PGP 的表达率可高达71%，而年轻患者中其表达率仅为35%。在预后良好的患者基因的表达中，16 号染色体臂间倒位在慢性髓系白血病患者中较为常见，但在老年患者中其发生率在5%以下[7]。基于以上研究，笔者认为，在对患者的治疗中，建议定期对患者的染色体或者基因型别展开分析，及早发现敏感性药品，降低患者的不良反应。

鉴于老年患者基础性疾病较多，所以在治疗老年慢性髓系白血病患者时，对化疗药物的选择具有显著的限制性。通常在临床治疗中，医生对老年慢性髓系白血病进行化疗较少。美国的流行病学调查显示，在65 岁以上的慢性髓系白血病患者中，仅有35%的患者接受了化疗[8]。研究[9]也发现，虽然此类患者接受了化疗，但是相对于年轻患者而言，其临床获益较小，患者发生死亡的风险也随之升高。国内的研究[10]显示，在老年慢性髓系白血病患者的密集化疗中，其完全缓解率在40%～60%，而其死亡率则达到10%～40%。即使老年慢性髓系白血病患者的临床症状得到显著的改善，但对患者的预后进行分析发现，老年患者的复发率显著升高。而在老年慢性髓系白血病患者的治疗过程中，在对肿瘤细胞进行杀灭的基础上，有效保护正常机体细胞，才可以在一定程度上改善患者的预后。所以在临床治疗中，靶向治疗成为老年慢性髓系白血病患者治疗的首选。但是，临床观察发现，在患者治疗的初始阶段，TKI 具有较好的疗效，但是通常在治疗6～10 个月后患者多数会出现疾病的进展，获得性耐药的风险显著升高。所以，在临床治疗中通过对患者耐药机制的分析，在治疗过程中联合其它药物以降低耐药风险，对患者的预后有积极的意义。

2 慢性髓系白血病急变期的基因改变机制

慢性髓系白血病急变期的淋巴系统或髓系可见有大量原始幼稚细胞数量的增加，即除了Ph 染色体这一特征性细胞遗传学变化以外，还存在一些其他染色体和分子表达的异常，这涉及到很多基因的改变和有关信号转导通路的异常，表现出CML 细胞增殖力升高、分化受阻及抗凋亡能力升高，是导致患者死亡最主要的原因之一[11]。亲嗜性病毒整合位点1（Evi-1）是定位于人类染色体区带3q26 的一个转化基因，编码含有一个位于C-末端和10 个锌指结构域的酸性结构域的特异性DNA 结合蛋白。正常情况下人类造血细胞中不表达Evi-1 基因，而在伴有3q26 异常的人类粒系白血病的逆转录病毒诱导情况下其表达水平会明显升高，升高的Evi-1 表达会使粒系前体细胞向终末分化的过程受到阻止，使其不断增殖为不成熟的原始细胞[12]。即便在无3q26异常的CML 患者中也可见Evi-1 基因过度表达，从而促使其进展至急性期，这种基因的过度表达在CML 急变中非常常见，其过度表达检出率可达70%以上[13]。但这种过度表达的机制目前还不明确。P53 基因与细胞的生长周期密切相关，在细胞的正常生长周期中，通过对细胞生长周期的G1期的显著性抑制作用，进而为受损伤的DNA 的恢复获得有效时间，当患者的DNA 损伤较为严重时，则通过对患者的凋亡机制的激活，进而对难以修复的DNA 进行清除[14]。当患者的P53 基因发生突变后，患者通常表现疾病的进展，通常将患者的P53 基因突变作为患者疾病治疗及进展的重要依据之一。流行病学调查显示[15]，在慢性髓系白血病患者中P53 基因失活约占25%～30%；研究[16]指出，P53 基因增加WAF/CIPI 基因的表达，进而对患者的细胞生长周期G1 期的滞留时间加长，最终造成细胞凋亡，在分子水平上，则表现为BAX 的上调以及BCL2 的显著性下调，而随着疾病的进展，细胞的生长周期在S 期的大量滞留，而患者的细胞多处于这一阶段，最终造成患者的基因不稳定，引发患者的基因二次突变。国外研究[17]显示，患者P53 基因可通过伊马替尼进行显著性激活，当机体的P53 基因严重失活，进而减弱患者ABL 激酶的抑制性作用，使患者出现对于伊马替尼的显著性耐药，最终造成患者的疾病进展。

研究[18]显示，核酸物质的甲基化通常在CPG 核苷酸胞嘧啶中发生，通过对核酸的甲基化，进而对正常细胞的细胞周期产生影响，进而诱发患者的基因突变。同时，甲基化的核酸可以对患者的DNA修复功能发生显著性抑制作用，形成恶性循环。在正常的外周血或者骨髓细胞中患者的核酸并不发生甲基化。而在慢性髓系白血病患者的细胞中，由于患者的基因或者造血细胞的生长与分化的调控基因发生改变，造成患者核酸的甲基化。有学者[19]在核酸物质的分析中提出，BCR/ABL 基因的甲基化与慢性髓系白血病患者的急变期相关。在正常情况下患者的原癌基因主要通过两个外显子Ia 以及Ib 启动转录功能。通过对患者的原癌基因的分析，显示其近端的启动子与远端的启动子之间的距离为175kb，而在95%的Ph 阳性基因的分析中，患者的启动子编码基因发生改变，国外有学者通过对患者移位的启动子进行分析，显示其改变主要是Ph 染色体基因的转录活性出现了显著的不同[20]。以上基因的突变或者移位、易位情况，可作为日后进行靶向治疗的关注点。

表1 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼耐药

3 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼耐药分析

伊马替尼的应用是分子靶向治疗的革命性进展，作为一种酪氨酸激酶活性抑制剂，其能对BCR-ABL 阳性细胞的增生产生特异性抑制作用，使其凋亡[21]。很多CML 慢性期患者经过其治疗可实现血液学完全缓解或细胞遗传学完全缓解。但近期越来越多的临床实践发现有一部分患者产生了耐药问题，尤其是处于加速期和急变期的CML 患者，后者耐药率可达95%以上，因此临床更多应用伊马替尼作为挽救性治疗措施[22]。研究其耐药机制，可能与以下几个方面有关：（1）ABL 激酶区点突变：早期有学者指出，ABL激酶区单个氨基酸被替代及BCR-ABL激酶的再活化是进展期和急变期复发患者首先出现的改变。ABL 激酶突变的区域主要集中在伴有特殊氨基酸残基突变的4 个主要区域[23]。特殊氨基酸残基突变会对药物关键作用点产生影响，进而使其转变为不利于药物和ABL 激酶结合的构型。目前已知的能导致伊马替尼耐药的突变位点主要为苏氨酸315 位点突变。BCR-ABL 再活化会产生大量ROS 使DNA 受到氧化型损害而引起激酶区突变，进而导致耐药的发生。而抑制ROS 有可能会逆转这种突变，使其耐药性降低[24]。（2）基因或转录水平上BCR-ABL 的扩增：相比伊马替尼敏感株，其耐药株的LAMA84 和AR230 中的BCR-ABL 可见明显的基因扩增，而伊马替尼作用被消除后，这种基因扩增会相应明显减少。还有研究[25]指出对伊马替尼耐药的BCR-ABL阳性细胞中mRNA 转录水平有显著升高，而且在一定浓度范围内，耐药株BCR-ABL 蛋白水平会随着浓度的升高相应升高。（3）其他酪氨酸激酶过度表达：伊马替尼耐药后的L562 细胞有Scr 家族的LYN 激酶的高表达，其指出CML急性期患者对伊马替尼的耐药机制可能与BCR-ABL激酶的PTK 活性被LYN 激酶磷酸化通路的活性升高所替代有关。此外，Bruton 氨酸激酶表达的上调也被发现存在于伊马替尼耐药的患者中，二者可能也存在某种关系[26]。也有少量的国外研究[27]认为慢性髓系白血病患者的干细胞耐药，通过对慢性髓系白血病患者细胞的增殖周期以及静止期的相互转换, 进而造成患者的BCR/ABL 的表达量显著降低, 而造成ABL 激酶的显著抑制作用降低。同时，少量的患者也可以表现为T 细胞蛋白酪氨酸磷酸激酶表达量的显著性降低[28]，造成了外源性的T 细胞蛋白酪氨酸磷酸激酶导入KTR, 随着外源性的T 细胞蛋白酪氨酸磷酸激酶的导入，进一步降低慢性髓系白血病患者对于伊马替尼的敏感性,造成患者耐药的情况。所以，在对患者的伊马替尼治疗中，及时有效对患者的耐药进行分析，精准用药，对降低患者的药物不良反应和提升疗效具有重要意义。

通过对老年慢性髓系白血病患者急变期的核酸及核酸物质的改变机制以及伊马替尼治疗年慢性髓系白血病患者产生耐药性机制的分析，未来可根据患者的核酸改变情况进行靶向治疗，提升治疗效果。