全腔镜食管癌手术对老年食管癌患者凝血功能及炎症因子的影响

刘刚，李钦传，邹济华，焦方磊，董林

同济大学附属东方医院胸外科，上海200120

食管癌的治疗是以手术为主的综合治疗，主流手术方式为传统开胸手术和全腔镜（胸腔镜联合腹腔镜）手术。传统开胸手术切口大、损伤重、术后并发症多、疼痛明显；腔镜手术切口小、损伤轻、术后并发症较少，有利于患者尤其是老年患者的术后康复[1-3]。目前对全腔镜食管癌手术疗效的研究多着眼于术后肺功能及免疫功能，鲜有老年患者术后炎症因子和凝血功能的报道[4-5]。因此，本研究比较了传统开胸手术和能及免疫功能，鲜有老年患者术后炎症因子和凝血功能的报道[4-5]。因此，本研究比较了传统开胸手术和全腔镜手术对老年食管癌患者术后凝血功能和炎症因子的影响，以期为全腔镜食管癌手术在老年患者中的应用提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年6月—2019年5月，收集同济大学附属东方医院南院胸外科手术治疗的老年食管癌患者60 例。纳入标准：（1）肿瘤能被完整切除；（2）年龄≥60 岁；（3）认知功能正常；（4）无手术禁忌证，能耐受手术；（5）术前未接受过放化疗；（6）术中及术后均未输注血液制品；（7）未使用抗凝药、止血药，患者术后引流量＜50 mL/h；（8）签署知情同意书。排除标准：（1）既往有胸部、腹部手术史；（2）既往有输血史；（3）凝血功能异常；（4）合并心、脑、肝、肾等重大脏器严重疾病；（5）肿瘤外侵明显或已有远处转移；（6）不能耐受麻醉。

根据随机数表将患者分为观察组（n=30）和对照组（n=30），观察组实施全腔镜（胸腔镜联合腹腔镜）手术；对照组实施开胸手术。所有患者年龄60～73 岁，平均（66.4±6.2）岁，其中男性41 例、女性19 例，2组患者的性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤部位及TNM分期等差异无统计学意义（＞0.05）。研究通过医院伦理委员会审批，伦理批号[2019] 研预审第（030）号。见表1。

1.2 方法 2 组患者均采用静脉复合麻醉，双腔插管，健侧肺通气，术前留置胃管胃肠减压排空内容物。

1.2.1 对照组 患者行常规开胸食管癌根治术，采用右胸-腹部正中-左颈三切口手术。患者左侧卧位，标准后外侧切口入胸，游离食管胸段并清扫胸腔内淋巴结。随后改仰卧位，于上腹切口进腹，游离胃并清扫腹腔淋巴结；左侧胸锁乳突肌内侧切口游离颈段食管，提拉食管及胃至颈部，制作管胃，行食管-胃端侧吻合，探查并清扫颈部淋巴结。

1.2.2 观察组 患者行全腔镜（胸腔镜联合腹腔镜）食管癌根治术。左侧卧位，取右胸腋中线第7 或第8 肋间为观察孔，腋前线第4 或第5 肋间为操作孔，单操作孔腔镜下游离食管，清扫淋巴结。随后改仰卧位，脐上方做长约5 mm 的横形切口，置入气腹针，建立人工气腹，腹腔镜下超声刀游离胃，制作管胃，清扫腹腔淋巴结；左侧胸锁乳突肌内侧切口游离颈段食管，提拉食管及胃至颈部，行食管-胃端侧吻合，探查并清扫颈部淋巴结。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 记录患者的手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、术后24 h 引流量、术后排气时间、并发症和住院天数。

1.3.2 凝血功能 分别于术前、术后l d、术后3 d 和术后5 d 采血，检测凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原国际标准化值（international normalized ratio, INR）、纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）和D-二聚体（d-dimer, D-D）。

表1 2 组一般资料比较

1.3.3 炎症因子 分别于术前、术后l d、术后3 d 和术后5 d 采血，检测肿瘤坏死因子- （tumor necrosis factor- , TNF- ）、白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8, IL-8）及C 反应蛋白（C reactive protein, CRP）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件，计量资料用均数±标准差±s）表示，组间比较采用独立样本 检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用检验；不同时间点的比较应采用重复测量的方差分析＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术情况比较 2 组患者的手术时间、清扫淋巴结数和并发症发生率差异无统计学意义。观察组患者的术中出血量、术后24 h 引流量、术后排气时间及住院天数均少于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.2 2 组凝血功能比较 随着时间的延长，2 组患者的PT（=15.20,＜0.01）、APTT（=7.285,=0.0001）、F IB（=106.1,＜0.01）和D-D（=74.06,＜0.01）均较术前有统计学差异。术后2 组患者的PT（=4.913,=0.0276）、FIB（=12.33,=0.0005）和D-D（=11.18,=0.0010）差异有统计学意义。见表3。

2.3 2 组炎症因子比较 随着时间的延长，2 组患者的IL-6（=5.477,=0.0012）、IL-8（=372.0,＜0.01）和CRP（=60.05,＜0.01）均较术前有统计学差异。术后2 组患者的IL-6（=9.183,=0.0027）、IL-8（=19.26,＜0.01）和CRP（=10.58,=0.0013）差异有统计学意义。见表4。

表2 2 组手术相关情况比较

3 讨论

中国是食管癌病死率最高的国家，其发病率在我国居各类肿瘤第5 位[6-7]。食管癌手术方式的选择尤为重要，相比于开胸手术，全腔镜手术切口小、疼痛轻、术中失血少、术后并发症发生率低，且住院时间短[8]。本次研究发现，食管癌开胸手术和全腔镜手术在手术时间、清扫淋巴结数和并发症发生率方面，差异无统计学意义。全腔镜手术患者术中出血量、术后24 h 引流量、术后排气时间和住院天数均优于开胸手术，可见全腔镜手术有利于患者术后康复，减少住院天数。

表3 2 组凝血功能比较

PT、APTT 和INR 能较好地测定凝血功能[9]，FIB和D-D 能够说明机体的纤溶活性水平，是判别机体是否处于高凝状态的有效指标[10]。此次研究结果显示，术后2 组PT 均较术前延长、APTT 均较术前减少，且观察组与对照组之间PT延长时间差异有统计学意义。术后2 组的FIB、D-D 水平均较术前升高，且观察组不同时间点FIB、D-D 均低于对照组。提示2 种术式均会引起凝血功能的紊乱，而对照组患者凝血功能的紊乱程度更严重，可见全腔镜手术对机体凝血系统的影响较小。

表4 2 组炎症因子比较

食管癌术后最常见的并发症为肺部感染，从而引起全身的炎症反应，严重者可危及生命[11-12]。IL-6、IL-8 及TNF- 是重要的炎症介质，目前临床上广泛用于检测炎症应激反应[13-14]。根据此次研究，2 组患者术后第5 d 的IL-6、IL-8 均较术前升高，组间比较显示对照组术后不同时间点的IL-6、IL-8 均较观察组高。而2 组患者术前与术后的TNF- 水平差异无统计学意义，考虑和血浆TNF- 半衰期较短有关[15]。CRP 是机体炎症反应急时相的敏感标志物[16]。本研究显示，观察组术后各时间点的CRP 水平低于对照组，表明急性期炎症反应轻于对照组。

综上所述，全腔镜食管癌切除术较开胸手术机体损伤更小，住院时间短，一定程度上减轻了对患者术后凝血功能的影响，减少了炎症因子释放，有助于患者快速康复。但本次研究入组病例数量较少，加之入组老年患者普遍身体状况较差，患者术后均出现不同程度的炎症反应，关于肿瘤治疗远期效果的评估需要今后扩大样本量，进一步补充患者术后长期随访结果进行后续的研究分析。