老年人肌少-骨质疏松症的研究进展

白慧婧，陈敏

复旦大学附属华东医院临床营养中心 上海200040

近年来一个新的概念肌少－骨质疏松症(Osteosarcopenia)引起了国内外学者的关注，并逐步开始其流行病学调查和相关危险因素的研究。随着我国老龄化的进展加剧，老年性疾病，尤其肌少-骨质疏松症应引起我们的重视。本文主要从概念、流行病学、诊断、危害、防治等方面进行综述。

1 肌少－骨质疏松症的概念

Binkley 等在2009[1]提出肌少-骨质疏松症的概念，翻译成中文为肌少-骨质疏松症，即骨质疏松症和肌肉减少症同时存在的综合征。肌少-骨质疏松症增加了摔倒、骨折、残疾和衰弱的风险，因此，引起了国内外很多学者的关注。骨质疏松症[2]，是多种原因导致老年人群的常见病、多发病。骨质疏松症最具有特征性的病理变化是骨密度和骨质量的下降。骨量减少会使骨的脆性增加，导致骨承载力量的能力下降，增加了完全性或者不完全骨折的风险。肌肉减少症（简称肌少症，Sarcopenia）是与增龄相关的、进行性骨骼肌量减少、伴有肌肉力量和（或）功能减退的综合征[3,4,5,67]。在2016年10月已入编世界卫生组织国际疾病分类（ICD-10-CM，代码M62.84）[8]。肌肉减少症与代谢性疾病相关，如糖尿病、肥胖、恶病质、和其他一些疾病如慢阻肺、慢性肾功能衰竭等疾病相关。肌肉减少症尤其与骨质疏松症相关[9]。

因为骨骼肌和骨骼是互相关联的两个部分，两者受许多共同因素的调节[10]。在结构、力量和运动中两者都发挥着重要的作用。此外，这两种常见的疾病存在相似的年龄人群，很多研究证实骨质疏松症和肌肉减少症两者之间在病理生理中有密切的联系（详见图1），两者有共同的发病基础，可以针对其共同病因开展预防和治疗，因此肌少-骨质疏松症概念得到重视并提出有重要的临床意义[11]。

2 肌少-骨质疏松症的流行病学

由于肌少-骨质疏松症是一个比较新的概念，因此，其流行病调查的数据是有限的。其中一个包括680 例老年人的研究提出肌少-骨质疏松症的患病率是37%，且这些人群与没有肌少-骨质疏松症的人群相比并发症更多、且抑郁的风险更高[12]。一个韩国的研究提示：对于髋关节骨折的老年人，肌少-骨质疏松症的老年人一年之内的死亡率是15.1%，而骨质疏松和肌肉减少症分别是5.1%和10.3%[13]。另外一项研究包括[14]316 例65 岁及以上的老年人，提出男性和女性患病率分别是10.4%和15.1%，且伴有肌少-骨质疏松症的老年人虚弱的比率大于分别伴有肌肉减少症或者骨质疏松症的老年人。Huo[12]等人的研究在2015年提出肌少-骨质疏松症的患病率是40%。2016年Drey[15]等人的研究，研究对象是虚弱前期的老年人，年龄在65 岁到94 岁之间，其患病率是28%。

3 肌少－骨质疏松症的诊断

目前由于肌肉减少症的切点值、诊断手段、研究人群的不同，关于肌少-骨质疏松症的诊断标准还没有明确[12,15]。结合Binkley[1]等人提出肌少-骨质疏松症的概念，如果同时满足肌肉减少症和骨质疏松症的诊断标准，肌少-骨质疏松症的诊断就可以成立。WHO 推荐采用双能X 线吸收测定法（DXA）测定股骨颈的骨密度，测定股骨颈的主要原因是股骨颈有预测骨折风险的能力[17]。也可以对腰椎进行检测，但是检测腰椎更适合治疗效果的监测[18]。正常骨密度 (BMD)不低于参考平均值1 SD（T 评分≥-1），骨质减少BMD 在参考平均值以下1 至2.5 SD 之间（T 评分＜-1 但＞-2.5）骨质疏松症BMD 2.5 SD 或低于参考平均值（T 评分≤-2.5），严重骨质疏松症BMD 2.5 SD 或低于参考平均值（T评分≤-2.5）以及一处或多处脆性骨折[19]。目前对于什么样的人群进行骨质疏松或骨质疏松症的筛查没有定论，但是较为一致的观点是应对65 岁及以上的老年女性，采用DXA进行骨密度的测定。对男性BMD 的筛查存在争议[16]。

肌肉减少症的诊断需要综合肌量、骨骼肌力量和骨骼肌功能来进行综合评定，主要评估指标有肌肉量、握力和步速。DXA 测定骨骼肌肌量有一定的优点，如定量、较少的辐射、较为经济，并且广泛地用于骨质疏松症的诊断[20]。BIA 是另一种测定骨骼肌肌量的方法，与DXA 相比可以用于卧床的、行动不便的患者[21]。骨骼肌力量的测定可以采用握力的方法，此方法简便、易重复、并与下肢肌量相关[21]。2014年亚洲肌肉减少症工作组（AWGS）提出了骨骼肌肌量、力量和功能的切点值，骨骼肌肌量采用DEXA 法男性为7.0 kg/m2，女性为5.4 kg/m2。握力的切点值为男性小于26 kg，女性小于18 kg。骨骼肌功能采用步速的方法，步速的切点值为小于0.8 m/s。

4 肌少-骨质疏松症的预防措施和治疗方法

肌少-骨质疏松症是一个全球关注的健康问题，与其他病症相似，随着全球老龄化，其预防比治疗更重要。因为是复杂的、多因素的情况，所以预防和治疗也应采用多方面的防治方法。此外，陈群群等提出[22]目前现有的防治方法仍然是针对肌少症或骨质疏松症。应针对骨骼和骨骼肌之间的相互关系和共同作用、通用的靶点，提出肌少-骨质疏松症综合有效的干预措施。目前有大量的研究表明，抗阻运动是防治肌肉减少症的有效方法，但是对于抗阻运动的形式、运动量、强度、持续时间、频率等还未标准化[23]。美国运动医学院推荐老年人1 周完成3 次抗阻运动，每次平均30min，每组应包括胸肌、肩、上臂、腰部、腹部、和下半身的运动。先运动大肌群（下肢、背部、胸部），再运动小肌群（肩、腹部）。每次训练不应超过3 组，最大强度应设置为65%～75%1RM, 且按照65%～75%1RM 的强度推荐每组训练的重复次数为10～15 次[24]。

欧洲的专家共识推荐对于健康的老年人，最佳的蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/kg/d，三餐每顿至少20～25 g 优质蛋白摄入。对于具有营养不良风险或者营养不良的老年人，蛋白质的摄入量为1.2～1.5g/kg/d，营养摄入不足是肌肉减少症和骨质疏松症的重要原因[25,26,27]，在韩国的一项研究表明，给65岁及以上、经济收入较低的老年人补充蛋白质（400kcal，25 g 蛋白质）12 w，研究结论表明与对照组相比，补充蛋白质的老年人骨骼肌功能和衰弱分数都得到改善[28]。

研究发现补充维生素D（Vit D)有有益的作用，如增加骨骼肌的力量、降低死亡率、骨骼肌的功能也可以得到改善[3]。一些横断面研究已经发现Vit D 与骨骼肌和骨之间的相关关系。也有一些研究发现Vit D 在骨骼肌和骨的代谢中发挥了作用。目前还没有干预研究探讨补充Vit D对肌少-骨质疏松症的效果[1]。Olivier Bruye`re 等人的综述提出，由于试验方法的不同，如切点值的不同等，Vit D 对骨骼肌和骨的作用是有争议的，但是有效的结果多集中在一些研究中，如受试者的血清Vit D 水平较低，或者避免使用较大剂量的Vit D 进行干预[29]。Olivier Bruye`re 等人建议，对于有摔倒高风险的老年人，或者肌少-骨质疏松症的老年人，应每日补充Vit D800～2000IU/d, 使血清Vit D水平增加到75nmol/L[29]。

骨质疏松症和肌肉减少症都是增龄相关性疾病，因此规律的随访和科学的宣教是必不可少的。目前国内外在临床上，骨质疏松症和肌肉减少症的诊治是分开的。国外一些综述提出，今后有必要设立专门的门诊[30]，针对肌少－骨质疏松症高危人群、或者对有摔倒或骨折史的老年人应定期进行评估、筛查和随访。同时要监测血清25（OH）D、血钙、甲状旁腺激素、肌酐/肾小球滤过率、白蛋白、雄激素等指标，排除其他原因引起的骨质疏松和或肌肉减少症[30]。

老年人可以通过良好的生活习惯和生活方式降低Osteosarcopenic 发生的风险。包括均衡健康的饮食和营养物质的摄入（钙、补充维生素D 和摄入适量的蛋白质）、合理的运动（适合的运动形式、运动频率和运动量），通过这些方法可以延缓骨骼肌肌量、力量和功能的下降、也可预防或延缓骨量的下降，保持骨和骨骼肌的健康。详见表1[30]。

5 总结

肌少-骨质疏松症是一组老年综合征，在老年人群中有一定的患病率，并且可能增加患者、家庭、社会的负担，对我们来说还是一个新的知识点。研究人员可以通过流行病横断面调查进一步提供我国老年人肌少-骨质疏松症的患病率，明确其相关危险因素。针对肌肉减少症和骨质疏松症的相互关系、共同通路进行研究，为肌少-骨质疏松症的防治提供理论基础。

此外要对老年人定期随访，开设专门的门诊，采用营养、运动等综合的防治措施对肌少-骨质疏松症进行防治，提高我国老年患者的疾病防治率、提高老年人的生活质量等，都是老龄化社会发展过程中亟待解决的重要问题。