老年人根管治疗复杂性及优化方法

詹灵女，唐子圣

上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心，上海200011

随着经济的发展，人们对口腔健康越来越重视，而老年人对天然牙保留的需求尤为突出。研究显示，有牙齿的老年人较无齿老年人更长寿[1]。根管治疗是目前牙髓根尖周病最佳的治疗方法，可以尽可能保存患牙。然而由于牙齿与口腔黏膜的生理病理变化，全身的增龄性改变和系统性疾病，加之技术限制、预后不确定性、患者不重视等因素，使得老年人的根管治疗更为复杂。

1 老年人根管治疗的复杂性

1.1 老年人口腔变化及其对根管治疗的影响

1.1.1 牙齿形态结构的改变 （1）随着年龄增长，老年人牙齿的生理病理变化会引起继发性牙本质和反应性牙本质堆积，使得髓腔变小，髓角变低或消失，根管变细。（2）老年人牙髓中神经、血管及细胞数减少，牙髓营养不良性钙化，还可因长期牙磨耗、外伤或炎症等因素促进根管钙化。（3）根尖1/3 的细胞性牙骨质在一生中不断沉积，以补偿牙冠的损耗，老年人的根尖孔与牙本质牙骨质界的距离更大[1]。（4）老年人牙齿中的水分和有机物减少，无机物增多，质地变脆[2]。这些因素都使得老年人根管治疗在明确诊断、根管口定位、根管清理成形、确定工作长度以及根管充填等方面都变得更加复杂。

1.1.2 口腔黏膜改变 老年人常因唾液腺萎缩、激素失衡、糖尿病、自身免疫病或药物等因素导致口腔黏膜变薄，弹性更低，抵御摩擦力的能力变差，且有25%～50%的老年人患有口腔干燥症[2]，因此在老年人根管治疗过程中要注意避免长时间的牵拉口角。

1.2 老年人全身变化对根管治疗的影响 （1）循环系统：老年人因心脏及血管顺应性降低，易发生心律不齐，血压调节功能下降，易出现体位性低血压[3]。（2）呼吸系统：老年人肺功能降低，呼吸道防御功能（如咳嗽效率）下降。（3）消化系统：老年人胃肠运动减弱，胃酸分泌减少，导致铁吸收率降低，易出现贫血。（4）泌尿系统：老年人肾单位减少，导致肾功能下降。（5）神经系统：老年人因外周神经传导速度降低，导致温度感受阈值下降；脑细胞减少，脑血流量和耗氧量降低，记忆力衰退，思维活动减慢。（6）内分泌系统：老年人因激素分泌减少，各腺体的反应能力变得更迟钝，反应时间变长[4]。（7）骨骼系统：老年人骨质变脆，易发生骨折。（8）感官系统：老年人视觉、听觉与味觉等感觉较迟钝[5]，且常因患有一些慢性疾病（如高血压、糖尿病或心脏病等），长期服用药物。大部分药物如降糖药、降压药、他汀类药、降尿酸药、免疫抑制剂、双膦酸盐类药等与根管治疗的预后之间无相关性，而抗凝类药对根管治疗的预后有较小的影响，但术前是否需要停药仍未明确[6]。

2 老年人根管治疗的优化方法

老年人对冷热诊的反应迟缓，冷热诊结果的可靠性降低，且老年人根管形态复杂常伴有钙化阻塞，因此临床上有时可以在X线牙片的基础上加拍术前锥形束CT，对明确临床诊断有所帮助。同时三维观察髓腔根管的形态、数目、走向及钙化程度等[7]，有利于医师在根管治疗前准确判断根管治疗难度，制定合理的治疗计划，对减少术中底穿、根管遗漏、侧穿和台阶形成具有重要的指导意义。

老年人应激能力下降，对刺激无法做出快速应答。在根管治疗过程中，使用高速手机容易损伤舌、牙龈、颊黏膜和口底黏膜，导致老年患者误吞/误吸根管锉、充填材料或根管消毒药物等。所以，治疗时应尽量仔细耐心，有条件的可使用橡皮障以便减少治疗中的器械材料误吞、误吸，增加老年患者治疗的安全性[8]。橡皮障在选择冲洗液种类方面还可给予医师更大的自由[9]，但应避免张口时间过长。

老年患者的髓腔根管钙化几率高，根管形态变得更复杂、根管更细小甚至阻塞，大大增加了根管治疗的难度。临床上对老年患者尽可能进行显微根管治疗，借助根管显微镜更易于探查根管口，同时配合超声的使用可大大提高钙化根管的疏通率[10-11]，减少根管遗漏。另外临床上也应尽量选择超声根管冲洗，不仅可以有效缩短操作时间，减轻术后反应，还能减少根管预备量，从而保留更多的牙体组织[12]，增加牙根的抗折能力，对质地相对更脆的老年人患牙有着重要的临床意义。

老年人无法承受长时间的张口治疗，要注意控制每次的治疗时间。尤其在使用橡皮障后，患者无法说话交流，更应注意控制治疗时间，不能超过老年患者的承受程度。另外，临床医师应该尽量选择耗时短的根管治疗技术方法，缩短治疗时间。根管充填时可选择生物陶类根充糊剂+牙胶尖的单尖法根管充填技术，因其操作更简单，易于掌握，能明显缩短椅旁操作时间，且不受侧方和垂直方向压力的影响，牙根纵裂的风险明显减小[13]，尤其适用于老年人根管充填。对于复杂的钙化髓腔和钙化根管老年病例，也可尝试目前发展迅速的根管定位数字化导板技术，有效缩短椅旁就诊时间，减少牙体组织切削[14]，提高根管定位的准确性，增加根管内预备的流畅性[15]。

对老年患者麻药的选择也需更谨慎。相较于利多卡因，伴有心血管疾病的老年患者应用阿替卡因局麻能更好地控制疼痛，对心血管系统影响较小[16]。部分老年患者对疼痛非常敏感，此类患者术前服用适量的非甾体抗炎药，能够降低术后疼痛的概率[17]，对提高局麻成功率也有显著意义[18]。

根管治疗过程中，与老年患者的沟通交流可能更为困难，需要医师更细心、耐心。治疗结束后，嘱咐老年患者起身时动作要缓慢。

3 小结

中国正在进入老龄化时代，老年人的健康更加需要得到重视。口腔健康不仅是维持身体健康的重要保障，还是老年人维持心理健康的重要因素。根管治疗是保牙的重要手段，在老年人中的应用更加复杂。随着材料与技术的进步，老年人根管治疗成功率可达到一个较高的水平。口腔科医师需要充分了解老年人根管治疗的复杂之处，不断学习新技术，从而更好地满足老年人口腔健康管理的需求。