继发性脊柱间盘炎治疗研究进展

丁晓燕, 张晓贝, 黄骏

上海市嘉定区中医医院疼痛科201800

脊柱间盘炎（Spondylodiscitis)指相邻椎体、椎间盘、椎间隙的炎症乃至感染化脓，也有称之为“椎间隙感染”者，分原发性和继发性。继发性脊柱间盘炎主要由传统或微创椎间盘手术或治疗引起，其主要临床表现为严重的脊柱疼痛伴或不伴发热，三分之一的患者存在神经系统症状，包括下肢无力、瘫痪、感觉障碍、括约肌功能下降等。国外学者在上世纪50年代报道此前症，其术后总体发生率在0.8%～3.0%，多在术后4w 发病。但随着科技的进步，脊柱外科手术及侵入性操作日益增加，且手术对象中易感人群比例增加（例如老年人、免疫力低下人群、糖尿病患者、慢性肾脏疾病或肝脏疾病和长期使用类固醇人群）导致继发性脊柱间盘炎的发病率不断升高[1，2]。手术中微生物直接感染是发病的主要原因，多数病例通过进行针对性强的抗感染干预可实现治愈[3]。但需要注意椎间盘属于无血供组织，故治疗方面存在特殊性，尤其是近几年腰椎微创手术蓬勃兴起，患者普遍年龄偏大，基础疾病较多，属于易感人群，给临床医生带来很大挑战。本文旨在对继发性脊柱间盘炎抗感染治疗方面的临床进展进行综述，为后续临床治疗提供参考。

1 保守治疗

1.1 抗感染药物治疗

1.1.1 治疗时机 既往怀疑或确诊术后脊柱间盘炎时即开始行抗感染治疗，以提高感染控制效果；但在未明确致病菌时即行抗感染治疗存在一定盲目性，可能导致穿刺活检阳性率下降，不利于总体疗效改善[4]。故部分学者认为在未明确致病菌前一般无需使用抗感染药物，仅在合并明显神经症状或脓肿时方推荐应用[5]。

1.1.2 药物类型

(1)G+杆菌感染 药物类型的选择主要通过对致病菌类型、椎间盘通透性、机体病变情况等进行全面评价而决定。

A: 术后脊柱间盘炎疑似者，可通过采集血液或穿刺病灶部位组织完成微生物培养鉴定、药敏试验，从而选择合适类型抗感染药物。在缺乏组织学证据但仍需抗感染治疗时首选针对金黄色葡萄球菌及其他革兰氏阳性球菌药物敏感的药物，克林霉素是金黄色葡萄球菌骨髓炎首选的治疗药物；对于血培养阴性者可经验性使用头孢唑啉和万古霉素，疗程一般为6w[6，7]。B: 抗感染药物的椎间盘通透性主要与其所带电荷的正负、分子量的大小、血浆蛋白结合率的高低及椎间盘自身状态有关。因髓核内含丰富氨基蛋白多糖，故椎间盘更易吸收带正电荷药物，克林霉素和糖甙类最易被吸收，其次是头孢类，喹诺酮类和氨基糖甙类居中[8]，而带负电荷的青霉素通透性最差。因椎间盘软骨终板孔隙较小，故分子量越小的药物就越易进入椎间盘；已有研究显示，血浆蛋白结合率越高的抗生素越难被椎间盘吸收，这是因为抗生素和血浆蛋白结合后立体排阻显著增加，但需要注意蛋白结合率高的抗生素在体内作用维持时间加长，有助于提高抗感染治疗效果[9]。国外学者报道显示，术前预防性使用抗感染药物，在术后摘除的椎间盘内，青霉素药物浓度最低，氨基糖甙类最高[10]。C: 抗感染药物的选择还应同时结合患者机体情况，以微生物培养鉴定为指导，尽可能选择带正电荷、分子量小、蛋白结合率适当且对毒副作用较小的抗感染药物[11]。

(2)G-杆菌感染 G-杆菌主要包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌等，推荐采用第3 代头孢、氨基糖甙类及喹诺酮类静脉滴注，再联合喹诺酮类抗生素口服。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致脊柱间盘炎以往治疗多次采用万古霉素，但随着临床应用增多，其对于MRSA 的最小抑菌浓度显著上升[12]。但因万古霉素对于骨组织通透性较差，单独应用疗效相对较差；英国抗感染治疗学会推荐对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致脊柱间盘炎应采用糖甙类抗生素单用或与利福平/夫西地酸钠联用，但不推荐喹诺酮类抗生素[13]。

(3)真菌感染 目前对于腰椎手术后脊柱间盘炎真菌感染的诊断仍较为困难，存在较为普遍的治疗延误现象，临床预后相对较差，故是否选择适当的抗感染药物对改善临床预后具有重要意义。已有研究显示[14]，氟康唑对于髓核穿透能力显著优于两性霉素B，同时患者安全性和耐受性更佳，故目前临床多推荐将其作为经验性用药。

1.1.3 药物使用疗程 目前对于腰椎术后并发脊柱间盘炎抗感染疗程并无统一标准，多推荐静脉给药6～8w 或8w 以上，再口服用药6～8w[15]。因脊柱间盘炎诊断相对困难，从有临床症状到明确诊断时间基本在6w 左右，故国外学者认为术后脊柱间盘炎的临床治疗应与骨组织慢性感染相同，药物疗程推荐为12w，若在临床症状出现2w 内就进行正规抗感染干预则可将治疗时间缩短为6w；延长治疗时间有助于提高细菌杀灭效果，降低复发风险[16]。国外学者研究证实[17]，静脉用药4w、6w、8w 及12w 时复发风险分别为16%，10%，16%，4%，这一结果提示延长疗程抗感染能够在一定程度上降低复发风险，故仍建议抗感染治疗时间不少于6w。

已有研究表明[18-19]，抗感染疗程的长短并非取决于致病菌的类型、是否存在硬膜外或椎旁脓肿，而是取决于血培养结果以及神经功能是否受损。血培养阳性和神经功能受损者治疗时间较其他人群更长，这可能与发生血培养阳性者及神经功能受损者发病至就诊时间往往更长有关。

目前认为腰椎术后并发脊柱间盘炎抗感染停药指征包括[20]：（1）疼痛缓解，炎症症状消失；（2）体温恢复正常；（3）CRP 和（或）ESR 正常；（4）X 线稳定或明显改善；（5）体征改善。

1.1.4 给药方式 一般选用静脉和口服给药，绝大部分患者通过保守治疗均能取得良好效果。对于少数保守治疗无效的患者，可采用微创介入，椎间盘内局部给药，有学者报道[21]，如果在椎间盘造影时将预防性应用的抗生素与造影剂一同注入，造影剂并未影响抗生素最小抑菌浓度，提示通过椎间盘内局部给药也是治疗脊柱间盘炎的一种方式。但是椎管腔是一个密闭无菌的腔隙，任何细微的侵袭性操作都有可能带来局部炎症乃至感染扩散的风险。因此，并不推荐椎间盘内局部用药，而是建议口服和静脉给药。

1.1.5 疗效评估 保守治疗过程中要加强临床疗效监测，如疗效欠佳应及时更改治疗药物，重新拟定治疗方案；临床疗效判定应主要依据临床症状、体征、实验室及影像学检查综合评价[3]；其中临床症状包括神经功能表现和疼痛程度，实验室指标包括ESR、CRP、全血细胞计数、肝肾功能及血药浓度；影像学指标包括X 线，必要时行CT 和MR复查[22]。抗感染治疗有效标准为受累腰椎节段疼痛缓解、全身状况改善、白细胞计数及中性粒细胞比率下降；已有研究显示[23]，脊柱间盘炎抗感染治疗开始后第4 周复查ESR和CRP，如分别＞55mm/h 和2.75mg/dL，则采用此方案治疗失败率较高；同时治疗过程中还应密切监测抗感染药物浓度，以保证抑菌浓度和减轻不良反应。药物治疗1 个月、3 个月及治疗结束后3 个月应常规X 线摄片，如疗效不佳治疗1 个月时X 线摄片可见异常改变。对于合并脓肿、出现不佳的临床症状和实验室检查、经血培养及穿刺组织活检仍未能明确致病菌者推荐在治疗开始后1 个月复查增强MRI，复查时应注意硬膜外受累情况、椎旁炎症及脓肿大小有无改善，以此评估治疗方案的有效性[24]。

1.2 高压氧治疗 高压氧治疗具有剂量依赖性，具有促进新生血管网生成、增强病灶组织氧张力、提高氧弥散率、增加组织供氧及促进炎症消退等多方面作用。厌氧菌缺乏抗氧化防御能力，对于高压氧治疗极为敏感；同时高压氧还能够抑制大肠杆菌及其他类型肠道细菌，杀灭以念珠菌为代表真菌；此外通过增加局部组织氧分压和改变病原菌氧化还原电位，其可发挥一定抗生素增效作用。已有报道研究证实[25]，高压氧辅助治疗脊柱间盘炎可有效缩短抗感染时间。目前对于高压氧治疗脊柱间盘炎推荐在2 个大气压下每次90min，2 次/d，连用5d，同时根据耐受性适当调整。

1.3 绝对制动 部分学者报道，对于腰椎术后并发脊柱间盘炎患者可在抗感染治疗同时加用受累节段制动干预，以进一步改善临床症状，降低畸形发生风险。制动形式选择主要依据受累部位决定，如绝对卧床休息及颈托或腰围固定等。治疗前2～4w 建议绝对卧床制动，4w 后改为颈托或腰围固定3 个月以上；其中T6 以上节段推荐颈胸支具，T6 以下推荐胸腰骶椎矫形器（TLSO）[26]。

2 手术治疗

对于术后脊柱间盘炎如保守治疗无效、出现感染症状恶化、脊髓受压或脊柱明显不稳时应尽早行手术治疗。

国外学者研究认为腰椎术后并发脊柱间盘炎手术治疗应遵循以下基本原则：（1）彻底清除感染组织；（2）保证感染区血供充足；（3）维持或恢复脊柱稳定性[27]。但手术创伤大，脊柱的稳定性可能受到破坏，脊髓及神经根等容易损伤，更多患者倾向于微创治疗，如经皮内窥镜下腰椎髓核摘除术（PELD）。PELD 的工作原理是利用微创技术对病变椎间盘实行病灶清除，既可以作诊断性穿刺，又可行病灶清除置管冲洗引流，且无开放手术的创伤及并发症[28]。戚超等报道经对侧入路椎间盘镜微创手术治疗腰椎间隙感染获得满意疗效[29]。

如果是伴内固定脊柱间盘炎，国外有个案报道显示[30]，经清创引流后症状未见改善需取出内固定，提示在不取出内固定物条件下单纯行清创、抗感染干预效果难以满足临床需要。有学者认为应根据内固定物所在位置决定是否取出，如内固定物位于前方则需取出后再行清创植骨重建；如内固定物在后方则可在保留内固定物前提下完成前路清创。

综上所述，椎间盘手术后脊柱间盘炎治疗的首要任务是明确致病菌，通过综合评估药物、疾病状态及患者机体状况选择合适的抗感染方案。在保守治疗过程中应密切关注临床症状的变化、借助实验室和影像学检查结果判断疗效以便更改治疗方案。特殊类型术后脊柱间盘炎应采取针对性治疗措施提高感染控制效果。此外抗感染药物使用基础上可加用辅助治疗手段，以便进一步改善临床症状，缩短总体疗程。对于保守治疗无效且符合手术适应证者应尽快完成手术。目前在术式选择上，微创技术极具优势，因其具有创伤小，可以彻底清除残留椎间盘的炎性病变组织，不破坏脊柱稳定性，术后愈合时间短等特点，微创技术可能是手术治疗脊柱间盘炎的发展方向。

脊柱间盘炎虽发病率较低，但后果极其严重。骨科、疼痛科医师尤其应当提高警惕，防患于未然。