老年人颌面部疼痛病因机理研究进展

陈霜，刘月华

1.上海市口腔病防治院修复科，上海200001；2.上海市口腔病防治院正畸科，上海200001

颌面部疼痛是指头面、颈部软/硬组织相关的疼痛，在老年人中较为常见，可严重影响老年人的生活质量。研究发现，老年人颌面部疼痛的病因包括癌症、外伤、炎症及手术等[1]。此外，精神因素也是老年人发生颌面部疼痛的一个重要因素。对老年人而言，发生疼痛时往往难以区分来源，容易发生误诊，耽误治疗。因此，了解老年人颌面疼痛的发病机理及相关检测手段，对于有效减轻和缓解患者病痛是非常重要的。

1 老年人颌面部疼痛的病因分类

1.1 牙源性疼痛 牙源性疼痛往往由炎症导致，绝大多数老年人存在着不同程度的牙齿及牙周炎症，是引起颌面部疼痛的主要原因。牙齿局部的病理学变化可以引起其他牙位或远离部位（如头、颈和颌骨等）的牵涉痛，表现出类似于面部疼痛的症状。而来自远端疾病的区域性疼痛，也可以引起牙齿的牵涉痛，表现出类似牙痛的症状[2]。

1.1.1 疼痛来源（1）牙髓或根尖区来源：牙髓是一种内脏组织，牙髓痛与其他内脏痛相似，表现为深部痛、钝痛，或呈现有一定疼痛阈值的酸痛，有时无法准确定位。支配牙髓的2 种感觉神经是有髓A 纤维和无髓C 纤维。一旦牙本质小管内的细胞或液体成分受到干扰影响了牙本质细胞层，A 纤维就会被激惹。在剧烈的A 纤维疼痛平息后，出现与C 纤维激惹相关的钝性跳痛。（2）牙周来源：牙周组织（牙周膜和牙槽骨）是间充质来源的，而牙周膜具有本体觉和机械性感觉，因此与牙髓来源的内脏痛相比，牙周疼痛更易定位。细菌因素引发的炎症反应，可刺激细胞因子和炎症介质的产生[3]。牙周疼痛通常是钝性酸痛。

1.1.2 神经生物学机制 在牙髓组织与牙本质中，神经末梢存在于牙髓组织中（多为无髓C 纤维），或穿越牙本质细胞层一段距离（150～200 m）后存在于牙本质小管内（多为A 或A 纤维）。若牙髓组织及根尖周组织初级神经元感受到机械性伤害而产生活化，则会引起牙神经中枢敏化。中枢敏化是导致不可逆性牙髓炎患者患牙疼痛的主要原因。Zhang 等[4]调查了约1 000 例在牙科治疗前的疼痛患者，其中57%不可逆性牙髓炎的患者在叩诊时有机械性痛觉异常。Li 等[5]发现，不可逆性牙髓炎患者中，患牙侧的机械痛阈值相比于对照侧低77%。这也证实了不可逆性牙髓炎患者存在中枢敏化这一假说。此外，牙髓组织的感觉神经终末端止于三叉神经尾侧亚核、极间亚核和嘴侧亚核，使得牙髓炎患者往往无法定位患牙。动物实验也证实，诱导牙髓炎症后，试验动物的三叉神经尾侧亚核发生了中枢敏化现象[6]。临床上，中枢敏化对于牙髓治疗后继发的持续疼痛仍存在一定的影响[7]。

1.2 颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病（temporomandibular joint disorder, TMD）是老年人口腔多发病之一，主要由关节功能衰退引起，该病在老年人中有着不同于青年人的特点[8]。老年人颞下颌关节紊乱病通常表现为：（1）颞下颌关节疼痛以及咀嚼肌疼痛，疼痛程度不一；（2）双侧或一侧颞下颌关节弹响；（3）下颌发生活动障碍，即张口受限；（4）耳症。

1.2.1 颞下颌关节疼痛 颞下颌关节区一般为疼痛发作部位。该病导致的疼痛大多为轻度到中度，强烈疼痛通常见于急性滑膜炎患者。主要表现为钝痛、隐痛、胀痛或牵涉痛，少数情况下也可能仅表现为不适、僵硬或肿胀感。疼痛通常发作于颞下颌关节运动时，或在关节运动时加重，下颌不活动时通常不痛。

1.2.2 咀嚼肌疼痛（masticatory muscle pain, MMP）疼痛程度多为轻度到中度，钝痛或隐痛多见，锐痛和撕裂样痛少见，肌痉挛患者有时会出现持续性的局部强烈疼痛或大面积的肌肉压痛。患者通常表现为咀嚼乏力、起床后颌面部肌肉存在肿胀感，而上述症状在活动后会减轻。部分慢性疼痛患者常伴有全身乏力、精神抑郁和焦虑、对生活事件处理不当等心理症状。

1.2.3 疼痛的解剖学和分子机制 X 线检测表明，老年人颞下颌关节髁状突骨存在皮质增生和皮质吸收情况，某些老年患者还存在颞下颌关节呈鹰嘴状以及双侧髁状突形态不对称[8]，提示颞下颌关节的功能退化可能是导致老年人颞下颌关节疼痛的原因之一。

TMD 的具体病理原因目前仍不甚清楚。研究表明[9]，血清素可能是TMD 病变中的一个关键因子。Okamoto 等[10]通过小鼠研究表明，血清素受体（5-HT2A/5-HT1A/5-HT3）在咬肌的伤害性炎症发展中起到了一定的作用，血清素会激活2 型肾上腺素受体，继而引起对疼痛的超敏感。也有学者发现受体蛋白的遗传多样性也可能是引起TMD病变的一个原因，雌激素受体、 2 型肾上腺素受体、血清素受体、血清素转运蛋白以及儿茶酚-O-甲基转移酶基因多线性都和TMD 之间存在着相互关联[11]。5-HT2A 血清素受体的T102C位氨基酸多线性和血清素转运蛋白等位基因在TMD疼痛患者中出现的几率较正常人高[12]。这些研究也从另一个角度证明了TMD 具有一定的遗传因素。

1.3 三叉神经痛和舌咽神经痛 三叉神经疼痛和舌咽神经疼痛属于神经疼痛，在老年人中发病率较高，是引起口腔颌面部疼痛的病因之一。

1.3.1 三叉神经痛 三叉神经痛的平均发病年龄约为50岁[13]。第二、三支分布区是最易受累的区域，只有1%～2%的患者会出现第一支分布区疼痛。主要表现为短暂的阵发性电击样或刀刺样疼痛，疼痛剧烈。单侧疼痛，疼痛局限在三叉神经分布区，洗脸、漱口、轻触等非伤害性刺激引发疼痛（扳机点现象），疼痛突然发作，突然停止，2 次发作间歇患者完全没有症状。三叉神经痛的一个显著特点是可存在数日至数年的疼痛缓解期，缓解期内疼痛很少或几乎不发作。

1.3.2 舌咽神经痛 舌咽神经痛与三叉神经痛相似，但疼痛出现在舌咽神经的支配区域，也可以出现在迷走神经耳支和咽支的支配区域。舌咽神经痛常表现为耳部、舌根、扁桃体窝和下颌角下方的剧烈、短暂刺痛或灼痛。患者在吞咽、咀嚼、说话或打哈欠时往往会诱导发生舌咽神经痛。

1.4 癌症疼痛 癌症在老年人群中发病率较高，因此由癌症导致的颌面部疼痛也是老年人颌面疼痛的一个重要原因。癌症疼痛表现多样，可为伤害感受性疼痛，也可为神经病理性疼痛。前者通常表现为中重度剧烈疼痛，疼痛类型为锐痛、跳痛或压迫样疼痛。后者表现为灼烧状痛、刺击状痛或电击状疼痛，疼痛部位往往不限于一处，可以是局灶性或广泛性疼痛，有时表现为牵涉痛。

1.5 精神因素引起的疼痛 除了TMD 之外，精神因素也被认为是导致MMP 的原因之一[14]。焦虑和MMP 的相关性依然存在争议，但MMP 患者的唾液皮质醇水平和焦虑因子之间存在着相关性[15]。研究证实，抑郁和MMP 之间存在正相关[16]。在颌面疼痛的患者中，发生抑郁的概率更高[17]。同样，由疼痛导致的行为过激也常常伴随着MMP。研究表明，疼痛的加剧和患者的抑郁或灾难化情绪之间存在着显著正相关[18]。接受抗抑郁治疗的患者TMD 以及长期肌肉疼痛的发病率都较对照组降低。此外，TMD 患者的心理评价得分也较对照组更高[19]。在老年人群中，睡眠不适或情绪抑郁等更容易发生，从而增加了MMP 的风险。在压力状态下，MMP 患者的咀嚼肌压力疼痛阈值较对照组更低。Alfvén[20]研究证实，外部压力会对咀嚼肌肌肉紧张产生潜在影响，而生活中也存在类似的精神压力，从而引起老年人MMP。

2 颌面部疼痛的检测

目前MMP 的临床检测方法主要包括[21]：（1）视觉模拟评分法，即让患者在直线上做不同长短的标记来反映感受到的心里冲击度和疼痛强度。（2）疼痛数字评分法：使用0～10 或0～100 来表示疼痛强弱，患者通过选择范围中的数字来表示感受到的疼痛程度。（3）颅颌关节紊乱指数，通过对颞下颌关节及相关组织结构评分，来评估颌面部疼痛病变程度。

其他检测手段包括无创的定量感觉测试（quantitative sensory testing, QST）[22]。首先采用心理学和生理学实验方法（如阈值、刺激反应等）将不同的刺激定量化，然后作用于多种组织，并对受试者的躯体感觉系统功能进行定量评价[23]，是目前唯一可以定量评价外周神经纤维功能的神经物理性感觉检测技术[24]。生理学研究发现，在慢性炎症状态下，疼痛区域的伤害性感受器对有害刺激产生反应，从而出现慢性自发性疼痛[25]。此外，位于德国的神经疼痛研究中心研制了一套躯体定量感觉测试系统，有测试项7 项和指标13 项[26]，以无创无痛方式对外周神经功能进行评估[27]。近几年，QST 也被用于颌面部疼痛的研究[24]。其中检测指标包括：（1）冷感觉阈值和热感觉阈值，即颌面部感觉到冷或热时的温度值；（2）冷痛觉阈值和热痛觉阈值，即颌面部感到冷痛或热痛时的温度值；（3）压力疼痛阈值，即受试者感觉疼痛的最小压力值[28]。此外，还有用来评估整个不同传入纤维（A ，A 和C 纤维）的定量感官测试。这些检测手段将有助于诊断老年人颌面部疼痛的病因，并为主诊医师提出正确的治疗方案提供有效帮助[29]。