老年人根面龋的流行病学特点和预防

何剑亮, 唐子圣

1.浙江大学医学院附属第二医院综合牙科，浙江杭州310051；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院牙体牙髓科，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心，上海200011

老年人根面龋好发，根面龋位于釉质牙骨质界以下。牙骨质是极其薄弱的结构，厚度大约为20～50 m，其中有机物含量高，钙化程度低，极易磨损，龋病发展更迅速。而覆盖于牙骨质以下的牙本质，有机物含量较高，抗龋能力同样很弱，易发生龋坏。根面龋好发于牙间隙，因其隐蔽、治疗困难，常会出现疼痛、牙折及口腔异味等问题，大大降低了老年人的生活质量。因此，研究老年人根面龋的病因并加以预防，对提高老年人的生活质量具有重要意义。本文将对老年人根面龋的流行病学特点、病因及危险因素、致龋菌的菌群特点、预防方法和抗菌材料进展等方面进行综述。

1 老年人根面龋的流行病学特点

Hariyani 等[1]发现在澳大利亚普通成年人和老年人中，根面龋的患病率分别为25.3%和62.0%。在爱尔兰，研究者发现在334 例平均年龄为69.1 岁的成年人中，53.3%的人至少有1 个经过治疗或尚未治疗的根面龋病牙[2]。而在中国，根据《第四次全国口腔健康流行病学调查报告》[3]，2005—2015年的10年间，根面龋的患病率也随着年龄的增加陡然提高。在55～64 岁年龄组中，根面龋患病率为51.0%；而在65～74 岁年龄组中，根面龋的患病率则提高到了61.9%。与此同时，龋面均也从1.66 增加到了2.64。我国的流行病学研究还发现，老年男性的根面龋患病率超过女性，来自农村的老年人样本中根面龋的患病率超过城市样本[3]。

2 老年人根面龋的好发因素

老年人根面龋的发生不仅和口腔解剖及生理特点相关，更和人群特点有密切联系。由于增龄性原因和牙周病，老年人牙龈退缩非常普遍，牙根暴露增加造成根面龋发生增多。此外，由于老年人口腔内修复体较多，客观上增加了菌斑控制的难度。加之老年人行动不便，难以彻底清洁口腔，也成为了老年人根面龋发生不可忽略的因素之一。唾液中有缓冲系统，可以中和牙菌斑中致龋菌产生的酸，减少牙体组织脱矿。因此，足够的唾液流量是口腔健康得以维持的重要因素，唾液流量的降低可能使根面龋发生风险增加。舍格伦综合征、头颈部的放射性治疗、一些常见药物（包括降压药物、降低胆固醇药物、止痛药、肌肉松弛剂、过敏和哮喘病药物）的使用，均可能导致老年人唾液流量减少，引起口干。除了病理性因素，老年人由于唾液腺萎缩出现生理性唾液减少，同样也会提高根面龋发生的风险[4]。最后，烟草、酒精和糖类摄入的偏好，也是老年人根面龋多发的危险因素[1]。此外，从社会人口学的角度来看，弱势族群、社会经济条件差的地区、受教育程度低的老年人，发生根面龋的可能性更高，这和个体口腔健康意识、所能获得的医疗资源多寡有密切关系[5]。

3 老年人根面龋的致龋菌及菌群特点

根面龋的微生物群落同冠龋相比有较大差异。变异链球菌、乳杆菌和放线菌被认为是与根面龋最密切相关的细菌。相对于冠龋，根面龋长期浸泡于唾液中，受唾液中的菌群影响大。关于常见致龋菌在根面龋患者唾液中检出率的研究中发现，根面龋组的茸毛链球菌检出率高于健康对照组，且根面龋组中变异链球菌、茸毛链球菌及双歧杆菌3 者之间所有双阳性检出率高于健康对照组[6]。因此，在根面龋的风险评估中，任意2 种细菌同时被检出的情况比只检出1 种细菌更具有参考价值。

随着研究的深入，研究者发现根面龋相关的菌群非常复杂。Preza 等[7]在健康和根面龋的牙面上观察到了极高的生物多样性，共检测到代表8 个细菌门的245 种细菌。在健康的组织中，菌群多样性较根面龋样本更为典型，龋损部位菌群多样性则进一步降低。不过，Chen 等[8]却发现，冠龋牙菌斑和健康无龋牙菌斑菌落结构较根面龋菌斑更保守，并且其核心微生物都较为相似，产酸丙酸杆菌、变异链球菌及卷曲乳杆菌等与根面龋相关性大，而代尔夫特食酸菌、拟杆菌及中间普氏菌等则与健康相关。

根面龋是多种致龋菌共同作用造成的结果，在龋病的发生发展过程中还会出现菌群演替。健康牙根表面的早期定植者是非变异链球菌组和放线菌属的成员，随着致龋条件的形成，糖类为主的底物代谢后局部环境变为酸性，于是耐酸的菌群（例如变异链球菌、乳杆菌、双歧杆菌和放线菌）成为主体。随着龋损进展至牙本质，革兰氏阴性厌氧菌和蛋白水解细菌的数量会随着胶原蛋白以及其他宿主蛋白的暴露而增加。根面龋发展至晚期，微生物群会变得更加多样化，同时具有糖酵解和蛋白水解的活性，它们共同作用以降解牙齿组织的无机和有机成分[9]。

口腔微生物组成会随着年龄的增长而变化，这可能是免疫功能受损、变化及非口腔细菌（如葡萄球菌和肠杆菌）定植造成的。老年人由于全身基础疾病或老化，伴随着长期服用药物、唾液流速降低和义齿佩戴等，也会造成真菌的定植增加。Dige 等[10]对于根面龋和冠龋的生物膜进行研究发现，牙菌斑中的真菌大多数是白色念珠菌和都柏林念珠菌，它们定植在牙齿的咬合面和根面，并表现出酵母菌和菌丝的存在形式。白色念珠菌等真菌也可促进根面龋发展，这可能与白色念珠菌可以代谢底物发酵产酸，导致钙离子析出，硬组织脱矿软化有关。并且，白色念珠菌也可以释放胶原蛋白水解酶，导致牙本质分解[11-12]。

4 老年人根面龋的预防

4.1 口腔卫生指导 牙菌斑生物膜是造成龋病发展的始动因子。根面龋的发生与根面的菌斑有直接因果关系，因此通过日常口腔清洁清除根面菌斑是最佳的预防手段。但老年人由于牙龈退缩、根面暴露，加之行动不便，卫生观念落后，牙刷、牙线、牙间隙刷等菌斑清洁工具的使用率低，使得牙菌斑的堆积更为隐蔽。

通过加强口腔卫生教育和指导，帮助老年人养成正确刷牙的习惯，避免用力横刷。学会使用牙线和牙邻间刷，也可以降低老年人根面龋的发生。在口腔卫生教育的同时，定期进行口腔健康检查，及时发现根面龋发生的危险因素，也是疾病预防中的一个重要环节。杨玉慧等[13]进行了社区老年人根面龋干预模式的研究后发现，联合采用健康教育和根面涂玻璃离子保护膜可以使根面龋防治成功率达到92.0%，值得临床推广应用。

4.2 氟化物 氟化物可以预防老年人根面龋的发生。氟化物大多以氟化钠和氟化亚锡等形式存在。较高浓度的氟化物可以促进牙面脱矿和再矿化的平衡，并向再矿化方向移动，从而降低根面脱矿和龋损形成[14]。Wierichs 等[15]基于较高质量的随机对照试验，对各种含氟产品的效果进行了荟萃分析，发现含有5000 ppm氟离子或1.5%精氨酸加1450 ppm氟离子的牙膏，比含有1 100～1 450 ppm 氟离子的牙膏在抑制或逆转根面病损方面更有效；添加氟化胺/氟化亚锡的牙膏比只含氟化钠的产品预防根面龋损发生的效果更好。Petersson 认为含250 ppm 氟离子的漱口水，可以有效预防或逆转早期根面龋病变，在之后的研究中，他还指出应当从所在社会的经济运行状况出发，对于根面龋高风险人群每年进行2～4 次氟保护漆涂布或含氟凝胶的应用，以此减少根面龋的发生[16]。

目前氟化物的使用包括社区化应用、个人日常应用和专业人士应用，产品涵盖氟化饮用水，个人日常使用的含氟牙膏和含氟漱口水，需要专业人士实施应用的氟保护漆、含氟凝胶和含氟泡沫等。

4.3 氟化氨银 氟化氨银（silver diamine fluoride, SDF）是一种含有氟离子和银离子的碱性溶液，它一方面可以抑制致龋细菌的生长；另一方面可以与羟基磷灰石反应，促进龋损组织的再矿化，且能通过抑制胶原酶和蛋白酶的活性，降低牙本质中胶原蛋白的溶解。Shah 等[17]认为在老年人群中，每年使用1 次38%的SDF，可以使裸露牙根部表面新出现的龋齿发生率降低至少50%，且干预时间越长效果越好。Zhang 等[18]在香港的社区老年人根面龋研究报告中指出，通过每年1 次SDF、口腔卫生指导，外加2 次口腔健康教育，可以预防根面龋发生，并遏制已经发生的根面龋继续加重。但是，由于使用SDF 可能会导致牙面变色，所以一般不用于牙冠，只针对不容易暴露在美学区域的牙根根面或短期内会替换的乳牙。

4.4 氯己定 氯己定（chlorhexidine, CHX）是一种阳离子型表面活性剂，作为抗微生物剂CHX 常用于化学控制斑块形成和预防龋齿。CHX 在低浓度给药时具有抑菌作用，而在较高浓度下的CHX 具有杀菌作用。其抗菌谱涵盖了革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和真菌。CHX 常用的载体包括涂料、漱口水和凝胶剂等。Emilson 发现使用CHX 涂料（CHX-V）相比于CHX凝胶和漱口水对于变异链球菌的抑制作用最为持久[19]。Tan 等[20]使用1% CHX-V 对社区老年人进行防龋，减缓了根面龋的发生和发展；对于口干症、牙周病患者，CHX-V 的使用也可以预防根面龋的发生，还起到了硬化牙根面初期病损的作用[21]。与其他方法相比，CHX 更易于应用，且不会导致牙齿变色，但其缺点是味道不尽如人意，有时候可能会暂时改变人的味觉。

4.5 臭氧 臭氧是一种强氧化剂，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌和病毒均有杀灭效果[22]。近年来，臭氧在口腔领域得到应用。使用持续作用40 s 的臭氧输送系统合并再矿化药物，18 个月后的随访发现相比于对照组，臭氧可以有效逆转和中止未形成龋洞的早期根面龋[23]。由于独特的传输系统，臭氧并不会大量泄漏到口腔中造成人体中毒，安全性佳。同时，臭氧的发生原料来自空气，因此成本低廉，加之分解后臭氧生成无毒害氧气，对环境友好。

4.6 天然药物 柠檬、紫地榆、罗汉果、黄连及厚朴等天然药物对口腔常见致龋菌具有抑制作用[24]，这些药物在根面龋的预防中也颇具意义。杨晓珍等[25]发现，使用乙酸乙酯和正丁醇制备的紫地榆损取物对根面龋再矿化作用较好。王青青[26]则通过建立根面龋大鼠模型，研究了五倍子及升麻活性成分抗根面龋的作用，认为五倍子和升麻均可能通过破坏内毒素结构，从而抑制根面龋的形成。茶多酚既是一种天然的抑菌剂，同时又是一种高效低毒的自由基清除剂和抗氧化剂。郭洁等[27]的研究显示茶多酚溶液在浓度为4 mg/mL 时即可抑制变异链球菌的生长，还能抑制牙骨质脱矿，因此认为这是一种较好的抗根面龋形成药物。

5 抗菌新材料在根面龋防治中的应用

目前，玻璃离子水门汀（glass ionomer cement, GIC）最常应用于老年人根面龋的治疗。研究者通过添加不同成分加以改良，增强了GIC 的性能。Zhao 等[28]认为添加了酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙的GIC 可以防止继发性龋的形成。张洁发现增强氟离子释放的Fuji IX 型GIC 相比于复合树脂对于老年人根面龋的疗效更好，并且具有较好的生物相容性，对牙髓刺激小，降低了牙髓炎和根尖周炎的发生[29]。树脂化GIC 释放氟离子更为持久，和牙本质的粘接效果更好，且同时拥有树脂使用简易、光泽度好的特性和GIC 释放高浓度氟离子、粘接性能好的优势[30]。

6 小结

综上所述，老年人根面龋的预防是目前社会老龄化加剧情势下亟需面对的议题。老年人群中居高不下的根面龋患病率不仅和口腔解剖、生理特点相关，更与该人群的社会特点有密切联系。良好的口腔卫生指导和教育，社会化、个体化与专业化的氟化物施用，氟化氨银、氯己定、臭氧以及诸多天然药物的应用是预防老年人根面龋的有效方法。