术后早期“迷你蹲”训练对全膝关节置换术患者膝关节功能恢复的影响

樊晓棠 章王媛 沈林亚 冯晓梅

膝骨关节炎(OA)导致的关节疼痛，肌力降低，功能障碍，肌肉力量减退和关节不稳定会给患者的生活和工作带来巨大负面影响[1]。对患有晚期膝骨关节炎的患者，全膝关节置换(TKA)是优先的治疗选择。临床上对TKA的治疗优势已经达成了广泛共识[2]，其对于改善患者躯体活动能力进而促进和维持健康状态有着巨大帮助[3]。

虽然TKA可靠地减轻了终末期骨关节炎患者的疼痛，满足了患者的诉求，但也存在术后下肢力量和关节功能无法恢复到健康水平的情况，甚至最终导致患者出现残疾[4]。既往的研究表明，在TKA术后，患者的股四头肌肌力下降可达60%，患者可能会出现伤口疼痛，肌肉无力，肌肉骨骼不平衡和膝关节伸展受限，甚至持续屈伸挛缩等不良症状，这些症状会影响患者的日常生活、工作长达数月甚至数年之久[5]。因此长期以来对膝关节术后主动和被动的伸展训练是早期术后康复的最重要组成部分[6]。研究发现规律的运动锻炼可以稳定增加患者术后前3～6个月内的股四头肌强度和功能恢复，而术后2周内早期开始康复运动可以显著减少术后并发症[7]。

由“迷你蹲”训练代表的下肢肌肉力量训练最早由Ellapen和Paul于2015年提出，他们研究了膝关节手术后半蹲运动的生物力学特征和健康益处，显示这种膝关节运动可以起到同时激活股四头肌和腿部筋膜从而提高相应肌群的肌肉力量和强度，此外该项运动还有利于增加膝关节滑液的释放，进而达到减轻膝盖疼痛的同时改善关节活动度，可作为一种有效的下肢肌肉力量训练方法[8]。

国际上对运动训练改善患者TKA术后并发症及促进健康的作用正逐步被重视，然而国内关于TKA术后早期“迷你蹲”康复训练的报道仍然很少。“迷你蹲”训练是一种安全、长期，基于个人的连续腿部运动训练方法，对于缺少物理治疗师的情况下，仅由医护人员便可实施和开展，减少了医院和患者的负担。本研究的目的是评估早期下肢肌肉力量训练“迷你蹲”对接受TKA手术的患者其膝关节功能恢复的影响，进一步探索其作为TKA术后常规康复运动项目纳入术后康复计划的可能性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参与者均为TKA术后早期(2～3 d)转来我院进行康复治疗的患者。共有40例参与者通过抽签方式进行随机分组(训练组，20例；对照组，20例)完成了为期3个月的研究。数据来自2018年6月至2019年1月。其中男14例，女26例，年龄43～68岁，平均年龄(57.48±8.26)岁，平均病程(7±4.21)年；训练组男9例，女11例，年龄47～68岁，平均年龄(59.01±10.14)岁；对照组男5例，女15例，年龄43～65岁，平均年龄(56.22±9.60)岁，两组在人口统计学和疾病相关变量上差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 实验设计 入院后对参与者进行膝关节解剖学和生理学知识以及术后康复的宣教并收集初始数据(T0)，然后由护理人员对患者指导进行“迷你蹲”训练。在术后2周(T1)，1个月(T2)，2个月(T3)和3个月(T4)对患者进行数据收集。

1.3 “迷你蹲”训练 “迷你蹲”训练被定义为一系列旨在加强股四头肌肌肉的练习。训练组的参与者被指示保持上半身垂直地面，双手握住固定物体，稍微弯曲膝盖(15°～30°)并保持该位置约10 min，期间出现体力不支、疼痛难忍、下肢麻木等不良情况可酌情予以短暂休息后继续。作为日常活动的一部分，除了正常的康复治疗，训练组每天需进行至少4次此项运动。参与者由执业护士监测，以确保在训练时姿势正确，执业护士每天督促并记录参与者任务完成情况，直到3个月的后续评估。对照组仅接受正常的疼痛控制和康复训练(例如，运动范围，平面和楼梯上的步态训练以及“迷你蹲”以外的转移训练)。

1.4 评价工具 本研究采用膝关节损伤和骨关节炎结果评分量表(KOOS)评估参与者的膝关节功能和生活质量，该评分用于评估骨关节炎患者的短期和长期症状及功能。此量表在5个单独维度上囊括42个问题，使用5分李克特量表对参与者每个项目进行量化，将得分转换为0～100等级，并且转换的量表＝100－(实际原始得分×100/原始得分范围)，分数越高表明膝关节功能和QoL水平越高[9]。该评分工具所具有的可靠、有效性使其在与膝关节相关的临床实践和研究中被誉为最适用的健康评价系统。

1.5 统计分析 使用IBM SPSS statistics 22软件进行统计分析。实验数据以平均值和标准偏差(SD)表示。组间比较采用t检验，两组间数值差异变化采用Mann-WhitneyU检验。

2 结果

2.1 两组患者KOOS分量表各项目评分均值比较(表1) 表1显示了按组划分的KOOS分量表的平均得分变化。其中全体部分可以看到TKA手术后患者的KOOS分量表(疼痛，症状，ADL，运动和娱乐以及生活质量)在基线时的平均得分分别为56.7，50.5，44.7，8.2和9.2，随着时间的逐渐推移全体患者的平均分数在稳定提高，最终于第3个月时分别达到87.2，89.7，78.1，26.9和49.7，提示了全体参与者的疼痛和症状在术后的2个月期间均得到了逐步改善和功能恢复。表1分组部分结果显示在基线时两组的KOOS分量表的平均分数在各个项目上差异无统计学意义(P＞0.05)。结果显示从术后两周起(T1)两组开始在一些项目上突显出差异(P＜0.01)，其中训练组在生活质量上的提高尤为明显，术后2周时便与对照组拉开差距，术后1个月(T2)训练组在疼痛、症状、ADL等3项指标上显著优于对照组；值得注意的是虽然训练组在术后1个月以内的运动和娱乐评分同样高于对照组，但直到术后2个月时(T3)才表现出明显的统计学意义，推测此项评分对于评价该训练内容具有一定的滞后性。

2.2 “迷你蹲”训练对膝关节功能和生活质量的影响 对两组KOOS评分从基线到3个月的平均改善(T4～T0的差值)程度进行比较的结果(表2)，显示，训练组的所有子量表得分均高于对照组，特别是疼痛、ADL以及运动和娱乐3个指标差异具有统计学意义，显示“迷你蹲”在手术后3个月内可以有效改善膝关节功能和生活质量。

表2 两组患者KOOS分量表各项目3个月改善均值比较

3 讨论

本研究显示无论训练干预如何，所有参与者膝关节疼痛和QoL随着TKA术后时间的延长而逐渐得到改善。以往的研究显示，KOOS分量表评价患者TKA术后12个月内较基线(术前)水平在疼痛、症状、ADL、运动和娱乐以及QoL上的改善程度分别为34.8，26.4，30.0，34.5和38.2[10]。在此项研究中，对于所有参与者，KOOS分量表从疼痛、症状、ADL、运动和娱乐和QoL的基线(术后)至3个月的平 均 改 善 分 数 分 别 为 30.5，39.2，33.4，18.7 和40.5，数据上的较大差异除了由于训练因素的影响，需同时考虑手术本身带来的创伤性疼痛导致的初始基线水平较低这一因素，分析显示训练组的生活质量指标QoL在术后2周便得到明显改善。

训练组的参与者较对照组相比，在疼痛、膝关节功能和生活质量方面具有更为显著的改善。以前的一些研究表明，运动可以起到增强肌肉力量，减轻疼痛症状，改善身体机能的作用，TKA术后的早期康复可以增加人工关节周围肌肉的强度，增强肌肉恢复，从而支持植入物达到最大稳定性并恢复关节功能[11]。本研究支持该领域既往工作的结果[12]，包括可以改善股四头肌和筋膜肌的肌肉力量，“迷你蹲”训练组的KOOS得分显著高于对照组。有学者对TKA术后患者KOOS评分变化进行了为期12个月的随访，结果显示，TKA患者的评分在术后12周的神经肌肉运动训练后得到显著改善[10]，本研究结果显示了“迷你蹲”在TKA术后早期1～3个月的康复训练中的有效性，包括增加关节活动度(ROM)及肌肉力量从而过渡到没有辅助装置的正常步行。

此外，患者的临床反映也具有一定参考意义，训练组的患者更倾向于反馈日常活动的改善及TKA术后疼痛的减轻，并带来更积极的身心状态及患者满意度，提高了康复依从性，进一步加强了“迷你蹲”作为TKA术后恢复下肢肌力以及改善关节功能的有效干预措施。对于一些缺少专业物理治疗师或专业康复器材的小型医院或疗养院，“迷你蹲”作为一种安全、有效且易于实施的训练项目仅由受过训练的医护人员便可实施，为医院和患者减轻了负担，并可作为社区医院的一项基础康复计划加以普及和推广。