肌骨超声引导下PRP技术应用于半月板损伤术后康复效果评价

常 江 卢日红 唐 宁

半月板软骨在膝关节的功能及生物力学中扮演着重要角色，半月板具有承重、缓解吸收震荡、传递负荷、稳定和润滑关节等作用。其损伤后会出现疼痛、肿胀、交锁、关节线的局灶性持续性压痛。保守治疗无效的情况下一般考虑手术治疗。半月板修复术在100年前就已经开展，但直到最近10～20年才不被称为“肌肉的无功能残留部分”[1]。人们至今已广泛认识到半月板对于膝关节功能的至关重要。而无论是半月板切除或修复的方法，如何最大化的恢复半月板损伤术后膝关节的功能一直是近年研究者的关注点。本文通过在肌骨超声引导下的富血小板血浆(PRP)注射技术结合阶段性康复训练观察半月板损伤术后患者的恢复状况，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取盐城大丰同仁医院2018年1月至10月在该院行半月板损伤关节镜手术患者38例，其中男12例，女26例；年龄19～75岁，平均年龄(54.32±12.24)岁；病程1 d～1年余，平均病程为(6.2±2.2)个月；手术方式均为关节镜手术。将38例患者按随机数表法分为两组各19例。观察组19例，男7例，女12例，平均年龄(50.50±13.67)岁；对照组19例，男5例，女14例，平均年龄(52.44±11.21)岁，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断标准根据《外科学》关于半月板损伤诊断标准[2]相关内容制定：膝关节损伤病史；患者膝关节疼痛、交锁征、胫骨股骨关节间隙固定压痛、麦氏征(+)；核磁共振检查提示半月板损伤；关节镜镜下证实半月板损伤，为半月板损伤诊断金标准。

1.3 纳入标准 以膝关节疼痛为症状，关节弹响、卡压感，交锁征，反复发作，查体时压痛点多在关节间隙，且以内侧关节间隙常见，麦氏征阳性，肌骨超声检查提示半月板回声不均，有裂纹。排除膝关节严重的复合型损伤；排除创伤性关节炎、神经损伤者；排除合并有关节内骨折或软骨严重损伤者以及盘状半月板；排除合并有严重心、肺、肾脏等内科疾患者。

1.4 治疗方法 对照组：关节镜术后采用常规护理及常规半月板术后康复训练，住院周期为1～2周，出院后转为居家康复训练，每2周复诊1次。观察组：在常规护理与康复的基础上予以术后在肌骨超声引导下的PRP注射并早期进入康复科训练，PRP注射于术后2周开始，1次/周，连续4次。

1.4.1 肌骨超声应用 采用国产华声四叶草便携式超声诊断系统，高频探头，频率范围3～17 Hz，操作流程严格按照超声操作说明。患者通常仰卧位，患膝屈曲90°，超声探头在髌腱处或膝关节内侧区或膝关节外侧区引导，显示内侧、外侧半月板前角及体部，部分患者可屈曲120°，显示半月板后角及体部；俯卧位下，患肢伸直，做纵切面引导，显示内侧、外侧半月板后角。根据姚树新[3]半月板损伤的超声诊断异常回声分为三级：一级不连续点状强回声，二级线状强回声，三级回声明显紊乱、半月板消失。故在超声引导下，关节镜术后患者注射PRP于最强回声中心。

1.4.2 PRP的制备及注射方法 采用北京格瑞纳健峰生物技术公司提供的非可替PRP制备套装(国械注进20162410752)和湖南湘仪实验室仪器开发有限公司提供的医用离心机，型号TDZ5-WS(湘长械备20150176号)。采集患者全血40～50 mL，置于装有抗凝剂的离心管中，使用富浆法经两步离心分离制备好PRP凝胶。每次制备好PRP后立即在肌骨超声的引导下，严格无菌操作，患膝屈曲90°，超声探头在髌腱处或膝关节内侧区或膝关节外侧区引导，注意“骨窗”对半月板后角的影响，正常显示内侧、外侧半月板前角及体部，时时调整进针方向，当针尖达到最强回声中心时一次性缓慢注入PRP，部分患者可屈曲120°，超声显示半月板后角及体部时，在内侧或外侧关节间隙斜约30°角一次性进针达半月板后角处注射。关节镜术后2周即使用此法，每周注射1次，连续注射4次，每次注射量约3 mL。

1.4.3 半月板损伤关节镜术后康复训练 基于术前床边康复宣教的基础，患者掌握了下肢大肌群等长收缩训练方法、直腿抬高训练方法、踝泵练习方法等。

阶段Ⅰ(术后1～2周)：术后第1天，指导患者在膝关节完全伸直的情况下做直腿抬高练习，部分患者或许达不到完全伸直，可在治疗师的辅助下主-被动伸膝抬腿训练，抬高30°，保持6 s，缓慢放下，每次练习15 min，4次/d。术后1～2周，对疼痛和肿胀的管理应持续关注，物理治疗的使用譬如动静脉泵、空气压力波、功能性电刺激、超短波、超声波、冷疗、热疗等。通常情况下，半月板部分或完全切除的患者术后即可进行部分负重训练，促进本体感恢复，半月板修复术后患者需使用助行器无负重(NWB)练习或部分负重(PWB)2周，配合使用膝关节铰链式支具。ROM练习要求膝关节的伸展角度为0°，屈曲角度达到90°。治疗师在术后2周内的患者住院日期间康复训练指导很重要，对于患者训练期间的疼痛及肿胀管理要及时跟进——每日训练后的加压包扎及抬高指导、ROM练习中的绳肌和小腿三头肌牵伸、闭链运动指导(靠墙滑动、低阻力功率车、半蹲、提踵等)、赛乐带的训练、髌骨松动术、床边滑动足跟练习指导、平衡板练习等等。患者术后2周内不强调步态及关节活动度的强迫练习，因为会增加疼痛及肿胀的风险。

阶段Ⅱ(术后3～6周)：此阶段患者大都已转入康复科进行康复训练。继续阶段Ⅰ中的练习，加强肌力训练的强度，尤其是股四头肌力量训练，避免日后因肌力不足出现潜在的髌股关节功能障碍，ROM练习要求超过90°，因为只有在超过90°的情况下进行肌力训练才更有意义。半月板修复患者4周后去除支具，开始负重及步态练习，步态训练的每个时相需要正确的力学方法进行转移，避免髋外旋。患者的负重状态及耐受度会影响远端肌力训练，赛乐带可以进行踝关节力量训练，3组/d，20次/组。康复治疗师在指导日常训练的同时增加PNF本体感的神经肌肉促进技术控制患者出现不必要的张力和压力。此阶段进阶的闭链训练可以进行，譬如全负重提踵、靠墙下蹲、弓箭步、中等强度的功率车练习等。关注患者训练过程中的疼痛和肿胀情况，关注患者的耐受度及不良反应。

阶段Ⅲ(术后7～12周)：此阶段康复目标为恢复患膝正常ROM，进一步增强肌力，获得正常步态，达到日常生活活动所需的水平。患者均自行家庭康复训练，故列出较好的康复训练方案十分必要。告诉患者可以进行跑步机练习(速度10 km/h为宜、时间15 min左右)、关节的灵活性训练、跳跃性训练(高度30 cm上下)。

1.5 评估指标 ①根据Lysholm膝关节评定标准[4]：跛行5分、拄拐5分、绞锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上下楼10分、下蹲5分，95～100分为优，80～94分为良，60～79分为中，小于60分为差。②适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法[4]：100分为完全正常，91～99分为优良，75～90分为良好，50～74分为尚可，小于50分为差。③视觉模拟评分法(VAS)评定：0～2分为优，3～5分为良，6～7分为可，8～10分差。

1.6 统计学方法 数据资料采用SPSS 19.0软件包处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有接受肌骨超声引导下行PRP技术的患者均未出现关节感染、注射区皮肤淤血、患肢麻木感等不良反应。术后6周行肌骨超声复查半月板愈合情况，所有观察组19例患者均出现半月板裂纹处模糊影像，术后12周再次复查肌骨超声显示半月板撕裂修复术后裂纹处回声趋于正常。而对照组超声复查时相对愈合滞后。术后6周、术后12周的Lysholm评分、VAS评分及两组患者膝功能恢复评分，观察组评分明显优于对照组(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者术前、术后6周、术后12周复诊VAS评分、Lysholm评分以及适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者术前、术后6周、术后12周复诊VAS评分、Lysholm评分以及适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法评分比较(±s) 单位：分

注：与对照组比较，P＜0.05。

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3 讨论

“肌骨超声”是近年来在国内兴起的超声诊断技术，是常规的超声诊断设备，通过专用高频超声探头对人体肌肉、软组织及骨骼病变进行明确诊断的超声检查方法。其具有能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察的独特优势，尤其是高频探头的应用，细微分辨率显著提高，能够清晰显示肌肉、肌腱、韧带、神经等组织病变，因而，肌骨超声对半月板损伤的诊断价值越来越高。同样，应用于临床穿刺上能够更精确地定位关节囊，避开骨性组织，动态显示进针方向及深度，准确注射药物或PRP，并且超声具有无放射性、无辐射、便携、即时显像等优点[5]。临床实践中，操作人员大多采用盲法穿刺进行药物注射治疗，往往由于操作者经验不足或者穿刺进针方向不同导致治疗效果不佳。许育兵等[6]研究报道，超声引导的穿刺注射成功率为100%，盲刺穿刺仅为81.1%，提示超声引导下穿刺优于盲法穿刺。同样，李晓勤等人[7]在超声引导下屈膝90°从外侧膝眼处进针至内侧股骨内侧髁关节腔，清晰显示针尖及注射药物流动影像，结果穿刺成功率达到98%。因此，肌骨超声的应用对于关节腔内注射而言其成功率大大提高。

自体PRP技术早在20世纪70年代就已有促进组织愈合的相关报道，至今已成功应用于颌面外科、整形科、骨科、足踝外科等领域[1]。PRP相当于浓缩的血小板，而5 mL血浆中血小板含量超过106/μL，其作用机制是将高浓度的生长因子、细胞因子及其他生物活性蛋白注入损伤组织，以最大程度地促进组织愈合并维持内环境稳态。PRP作用于半月板的损伤区域能够促进软骨化生及毛细血管形成，提高局部血液供应。大量动物体内、体外实验[8-10]证实，PRP对提高半月板细胞活性及细胞再生有积极作用，因其含有大量的纤维蛋白，为半月板修复提供了支架。何罕亮等[11]对28例关节镜下半月板修复术后患者进行对照研究，14例患者联合使用PRP，随访3～12个月，PRP组患者Lysholm评分及KOOS骨关节炎评分较对照组均显著提高。陈玉书等[12]研究提出PRP可促进软骨细胞的增生和细胞外基质的积聚对软骨损伤进行修复，从而对膝关节骨性损伤具有良好的疗效。A Hamid等[13]通过一项纳入28例急性绳肌损伤患者的RCT发现PRP配合康复锻炼较单纯康复锻炼显著缩短患者恢复正常运动所需时间，并减轻疼痛严重程度。PRP临床使用同样有注意点及禁忌证，譬如感染、发热、肿瘤患者；血小板减少症、血小板功能不全等患者不宜使用。PRP浓度方面选择一般以3～5倍自身浓度的PRP为治疗适合浓度，浓度过高或过低都会影响自身胶原蛋白的合成。

半月板损伤修复术后的康复训练已广泛开展，尤以近20年运动医学的蓬勃发展更是带动了半月板损伤术后的规范化康复流程发展。无论是保守的康复治疗还是加速康复治疗方案，在影响康复进展速度的因素中始终要考虑半月板撕裂的大小、撕裂的部位、修复固定技术、缝合材料等。康复治疗师对膝关节和半月板生物特性及力学原则应有一定的理解，对有效推进康复进程十分重要，术后负重对于半月板撕裂区的负荷、瘢痕的影响，胶原结构的再生有多少影响都应该了解。任何一个闭链运动、成角运动膝关节的力学特性如何也需考虑。通常状况下，正常步态中，膝关节上的压力会达到正常体质量的2～3倍，半月板承担40%～60%的重量。而成角运动中，通过半月板的压力还会增加25%～50%。本研究中主要观察超声引导下的PRP技术对康复进程的影响，术后发现观察组患者半月板愈合进程相对缩短，患肢疼痛感受度大大减轻，故PRP治疗半月板损伤能显著减轻患者疼痛不适感，促进功能恢复，并且两次随访结果评分都在增加。本研究中所有病例均为半月板损伤，为防止出现不必要的变量影响研究结果，故严重的半月板损伤患者、全切除患者、合并有前交叉韧带损伤且重建的患者等未收入研究中，因此研究样本量偏小。但通过观察评定得出结论仍然支持观察组患者的恢复较对照组优。超声引导下的注射更加为患者提供了一种精准康复的治疗选择，具有很高的临床价值。目前PRP已经广泛应用于软组织损伤疾患，如肌肉损伤、肌腱病、软骨损伤等，季锋等[14]认为对于软组织损伤传统的制动、消炎、理疗和康复锻炼均具有不确定性，早期的局部注射糖皮质激素有一定疗效，但多次反复注射反而会引起软组织局部变性，因此他们认为软组织的损伤及退变治疗必须从单纯抗炎转向修复或抗炎与修复并举。

肌骨超声引导下的PRP技术对于半月板损伤术后的康复是安全且有效的方法，可以在很大程度上缓解患者的疼痛，促进软骨的修复，增强患者的信心，有助于缩短康复进程。因本研究随访时间较短，故PRP的远期效果如何仍有待进一步研究。