全血细胞计数参数对原发性干燥综合征疾病活动性的评估价值

马香书 于芳 于悦卿 马倩 李金丫 柴国静 赵培 帖彦清

原发性干燥综合征(primary Sjögren’s syndrome，pSS)是一种发病率较高的自身免疫性疾病，以淋巴细胞和浆细胞浸润外分泌腺体而造成慢性炎症为主要病理改变,临床表现除口眼干燥以外，多器官、多系统受累也较常见。pSS患者受累器官不同、临床表现不一、病情评估困难，现阶段尚无评判疾病活动与否的“金标准”[1,2]。外周血白细胞比值，尤其是中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)是近年来热点研究的新型炎症标志物，在多种疾病(包括感染、肿瘤、自身免疫病、心脑血管疾病、糖尿病等)的诊断、病情评估及预后判断等方面都表现出不容忽视的价值[3-9]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)作为一项评价外周血成熟红细胞体积不均一性的生物指标，广泛应用于贫血类型的鉴别，近年来研究表明RDW与非感染性炎症、肿瘤、动脉粥样硬化、脑卒中、肝脏疾病、急慢性心力衰竭等关系密切[10-13]，同样有研究证明RDW是一种有效的评估自身免疫性疾病病情严重程度的生物标志物[14]。本研究探讨外周血中性粒细胞绝对计数(neutrophil count，NEU)、淋巴细胞绝对计数(lymphocyte count，LYM)、单核细胞绝对计数(monocyte count，MON)、血小板绝对计数(platelet count，PLT)及RDW、NLR、PLR在pSS患者不同亚组中的差异，旨在明确其能否作为pSS疾病活动性评价的有效参考指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年12月至2018年12月就诊于河北省人民医院的pSS初诊患者72例，其中女69例，男3例；年龄27～77岁，平均(53.65±11.38)岁。记录患者的性别、年龄、有无口眼干燥、腺体肿大、发热、淋巴结肿大、血细胞减少、皮肤损害、关节肿痛、周围及中枢神经系统损害、肺脏、肌肉及肾脏受累等临床情况。采用欧洲风湿病联盟制定的干燥综合征病情评估指数(EULAR SS disease activity index,ESSDAI)作为标准，对pSS患者病情活动情况评分，并根据评分高低将患者分为非活动组(46例，≤4分)和活动组(26例，>4分)。

1.2 诊断标准 72例pSS患者的诊断均符合2002年欧洲修订的干燥综合征国际分类(诊断)标准。同时排除感染、肿瘤、终末期肾脏疾病、肝病、血液病、营养性贫血及其他自身免疫病，无输血史，没有进行药物治疗。

1.3 实验室检查 采用Sysmex XN3000全自动血液分析仪检测2组患者的NEU、LYM、MON、PLT、RDW，并计算 NLR、PLR值。采用Monitor 100全自动血沉分析仪检测2组患者的红细胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)，采用普门PA-980全自动特定蛋白分析仪检测患者C-反应蛋白(c-reactive protein，CRP)水平，采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪检测患者球蛋白(globulin,GLB)、免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、 免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、补体3(complement 3,C3)、补体4(complement 4，C4)，采用BD FacScan流式细胞仪测定CD4/CD8。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料由于为非正态分布数据，以中位数(四分位数间距)表示，应用秩合检验进行2组间比较，采用Spearman等级相关进行相关性分析，并绘制ROC曲线衡量其对疾病活动性的评估性能，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者全血细胞计数参数比较 活动组RDW、NLR、PLR高于非活动组(P<0.05)，其他指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者全血细胞计数参数比较

2.2 pSS患者RDW、NLR、PLR与炎性指标及免疫指标相关性分析 NLR、PLR与GLB、IgG呈负相关(P<0.05)，与其他实验室指标无相关性(P>0.05)；RDW与IgA呈正相关(P<0.05)，与其他实验室指标无相关性(P>0.05)。见表2。

表2 pSS患者NLR、PLR、RDW与实验室指标相关性分析

2.3 pSS患者RDW、NLR、PLR评估疾病活动性的ROC曲线分析 绘制活动组RDW、NLR、PLR的ROC曲线，衡量其评估pSS病情活动的能力高低。NLR、PLR及RDW的曲线下面积分别为为0.707、0.643、0.649，提示NLR在鉴别pSS疾病活动性方面具有相对较高的价值。并通过ROC曲线分别找出NLR、PLR及RDW的截断值(Cut-off值)。见图1，表3。

图1 NLR、PLR、RDW对pSS病情评估的ROC曲线

表3 NLR、PLR、RDW对pSS疾病活动性的判断性能比较

3 讨论

pSS是一种发病机制尚未完全阐明的慢性炎症性自身免疫病。患者体内免疫系统紊乱，上皮细胞及淋巴细胞异常活化，出现多种异常的自身免疫应答[15]。主要病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润泪腺和唾液腺导致腺体功能受损，进而出现口眼干燥的症状，除此之外，多器官、多系统受累也经常出现，临床表现复杂多样，常有乏力、发热、关节肿痛、皮肤雷诺现象、外周血细胞减少、肺间质性病变、肾脏及神经系统受累等表现。疾病过程中时有病情进展，少数情况下可以自行缓解，但很多时候需要进行积极治疗来控制病情，而遗憾的是现阶段尚无评价疾病活动与否的“金标准”。ESSDAI 是一种较为系统的针对干燥综合征疾病活动度进行评估的量化标准，有效性得到了相关研究的认可，患者ESSDAI积分与专科医师的总体评价具有显著的相关性，Seror等[16]的研究表明，ESSDAI 对病情变化的判断较 SSDAI(干燥综合征疾病活动指数) 和 SCAI(干燥综合征临床活动指数)更精确。这也是本研究将ESSDAI评分作为分组依据的原因。

中性粒细胞和淋巴细胞是机体炎性细胞的重要成员。中性粒细胞是执行非特异性免疫功能的炎性细胞之一，在感染性疾病的发病过程中发挥重要作用。此外，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、小血管炎等非感染性炎性疾病也与中性粒细胞的功能有一定的相关性[17]。淋巴细胞(包括B、T、NK淋巴细胞)则是执行特异性免疫应答的效应细胞，在感染、肿瘤、自身免疫病等多种疾病的发病过程中发挥重要的作用。近些年研究发现血小板并不仅在止凝血过程中起作用，在炎症发展过程中，血小板甚至能够影响正常的白细胞生物学行为和炎症信号通路，可作为炎性反应标志物之一[18]。本研究外周血NEU、MON、LYM、PLT在活动组与非活动组并未表现出有统计学意义的差异。可能是由于pSS患者容易继发外周血细胞减少，导致NEU、MON、LYM、PLT中的任何一项检测指标不能单独作为衡量pSS病情严重程度的有效标志物。

NLR、PLR因为容易检测并且价格低，成为近年来热点研究的新型炎症标志物，被发现在肿瘤、感染、自身免疫病等多种疾病的病情评估或预后判断中存在一定价值。其对于恶性肿瘤预后评价的有效性在很多研究中得到证实，包括结直肠癌、非小细胞肺癌、肝癌等，外周血NLR、PLR水平与肿瘤患者预后呈正相关。Russell等[3]通过系统评价和meta分析得出如下结论，外周血白细胞比值(包括NLR、PLR)与感染症状的严重程度及菌血症密切相关，NLR在一定程度上能够预测菌血症和脓毒血症患者的死亡率。在自身免疫病方面的研究表明，NLR及PLR在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、白塞病等多种疾病病情活动性的评判中有不容忽视的价值[7-9]。Sargin等[19]的研究表明，类风湿性关节炎患者外周血中NLR和PLR较健康对照组均有不同程度的增高，经利妥昔单抗治疗后降低，而且与半年后的病情活动情况有密切关系，表明 NLR、PLR有望成为评估类风湿性关节炎患者病情活动程度的潜在指标。Yolbas等[20]则证实，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病及白塞病患者NLR水平均高于健康对照组，尤其在白塞病中，活动组高于非活动组，提示NLR是自身免疫性疾病有用的诊断及病情评估指标。而目前关于NLR、PLR与pSS患者病情活动相关性的研究较少。本研究发现疾病活动组NLR、PLR均高于非活动组，提示pSS患者继发外周血细胞减少对其影响较小，可能为pSS的病情评估提供有价值的实验室信息。RDW作为一项评价外周血成熟红细胞体积不均一性的生物指标，广泛应用于贫血类型的鉴别。近年来研究发现，炎症状态、应激反应等改变了红细胞的形态和变形能力，使红细胞的寿命缩短并影响铁的动员和利用，导致体内RDW水平升高。因此RDW在多种炎症相关疾病如病毒感染、肿瘤、中风、系统性红斑狼疮等疾病中被视为可以反映机体炎性反应状态的生物标志物，具有潜在的病情评估或判断预后的价值。本研究pSS疾病活动组RDW高于非活动组，差异有统计学意义(P<0.05)。可以认为RDW反映了pSS患者体内的炎症状态及疾病的活动程度。

体液免疫被异常激活，产生高滴度的自身抗体，是pSS发病机制中关键的一环。Ⅰ型干扰素被认为和pSS的病情严重程度正相关，包括更高的ESSDAI评分、增加的自身抗体水平及高球蛋白血症[21]。pSS患者过度分泌的Ⅰ型干扰素可刺激唾液腺上皮细胞主动分泌B淋巴细胞活化因子(B-cell activating factor,BAFF)。BAFF可以促进生发中心样结构的形成和B淋巴细胞的分化，在pSS发病过程中起关键作用。这可以对pSS患者出现高免疫球蛋白血症(以IgG为主)的现象加以解释[22]。本研究通过对NLR、PLR与多项炎性标志物及免疫标志物的相关性分析发现，NLR、PLR与血清中GLB及IgG水平呈负相关，这与Hu[23]等的研究结果一致。而RDW与血清IgA水平呈正相关。有研究表明当pSS患者免疫球蛋白水平增高时，其发生淋巴瘤的风险会增加[24]。但是因为本研究样本量较小，并且未进行长期随访，因此关于NLR、PLR 、RDW与pSS患者淋巴瘤发生风险的关系不能很好的评价，尚待进一步研究。

我们进一步绘制了活动组RDW、NLR、PLR的ROC曲线，结果发现NLR曲线下面积最大，提示NLR在评价pSS疾病活动性方面具有相对较高的价值。