10家医院锁骨骨折病人医疗费用结构及合理用药分析

边佳明，李 勇，储 藏，寇建行，韩 旭

(1.解放军总医院第七医学中心药理科全军合理用药监测网,北京 100700；2.中央军委后勤保障部卫生局， 北京 100036)

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，2018-02-07国家人力资源与社会保障部发布《医疗保险按病种付费病种推荐目录》(以下简称“推荐目录”)，要求充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、病人、病种范围、病种费用等进行监测和分析[1]。为此，作者以推荐目录中的锁骨骨折手术病人为研究对象，对不同地区共10家医院的医疗费用和药品使用进行分析，以期了解不同医院有关该病种的费用结构和合理用药情况。

1 资料和方法

1.1 研究资料 所有研究数据均来自全军合理用药监测网[2]数据管理中心的住院收费信息、病案首页信息，以及诊断和手术信息。被研究医院均为三级甲等医院，其中北京、上海各2家，福建、甘肃、河北、湖北、江苏、云南各1家，依次编码为A至J。研究病例纳入条件为：年龄>18岁且<60岁，住院日期为2016年7月至2017年6月，临床主要诊断为锁骨骨折(病种编号ICD10:S42.001)，经过手术切开复位内固定治疗，住院费用>5000元且≤50 000元，住院天数≥4 d且<15 d。排除多发性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折、骨折继发性疾病，恶性肿瘤、脊柱损伤性疾病和院内死亡病例。

2 结 果

2.1 基本信息 10家医院共284个病例符合研究条件，基本信息见表1。各医院锁骨骨折病例男性占比最低为64%，最高达85%；平均年龄(40.50±11.93)岁，各医院间差异无统计学意义(方差齐性检验结果显示P=0.124，方差齐性)，单因素方差分析显示差异无统计学意义(F=1.840，P=0.061)；平均住院日8.2 d，各医院间差异有统计学意义(P<0.001)，最短为5.3 d，最长为10.2 d。

2.2 费用结构分析 不同医院的例均医疗费用、药费占比和材料费占比见表1。各医院例均医疗费用存在显著差异(P<0.000 1)，其中B医院最高，例均医疗费用为45 589元，E医院最低，为19 879元，B医院是E医院的2.3倍。材料费和药费是主要医疗支出项目，10家医院总体药品和材料费占比高达78.4%,其中总体药费占比为18.7%，最高值和最低值相差10%；总体材料费占比为59.7%，最高值和最低值相差22%。不同收费项目的例均费用统计结果见表2，单因素方差分析显示不同医院之间各收费项均存在显著性差异。其他费用方面，总体检验检查费(检验费+检查费)占比为6.2%，主要体现医务人员技术价值的项目费用(手术和麻醉费、治疗费、护理费)只占总医疗费的11.5%。

表1 研究病例的基本信息及各医院药费、材料费占比Table 1 Baseline information of the patients and the proportion of drug cost and material cost in different hospitals

2.3 用药合理性分析 将各医院的药品归类，按使用金额由高到低排序，具体见表3。由表3可见，前10类药物的累计金额占比达到80%，是锁骨骨折病人用药的主要经济负担。在这些药品中，药费排名第一、二位的骨科辅助用药、神经辅助用药，以及排名第四位的中药注射剂并非所有医院都选择的药物种类，也可以认为非治疗锁骨骨折所必需，但这3类药物的使用金额却占总药费的35%，而且统计结果显示，同时使用上述3类药物的7家医院平均住院日反而长于其他3家医院。表4为10家医院总计用药金额居前20位的药物品种，这些药物的金额累计887 058元，占总药费的56%，其中有骨肽、骨瓜提取物和鹿瓜多肽3种骨科辅助用药，胞二磷胆碱、鼠神经生长因子和小牛血清去蛋白提取物3种神经辅助用药，丹参多酚酸盐、丹红和疏血通3种中药注射剂，这9个品种的用药金额占总药费的30%。药费居前20位的品种中，选用比(即10家医院中选用了该药品的医院数量占比)<50%的药品有胞二磷胆碱、丹参多酚酸盐、鼠神经生长因子、小牛血清去蛋白提取物、谷红、丹红、疏血通、拉氧头孢钠等8个品种。这些品种选用医院少但使用金额靠前，反映出这些药品存在不合理使用情况。

表2 各医院医疗费用结构Table 2 The structure of medical costs in different hospitals (元)

表3 各医院药品使用情况Table 3 The application of drugs in different hospitals

a～q：这些类别药物有可能存在不合理使用的情况

表4 用药金额居前20位的药品Table 4 The top 20 drugs in terms of drug costs

a:所研究的10家医院中某一药物品种的合计药费；b：某一药物品种的合计药费占10家医院总药费的比例；c：所研究的10家医院中选择了该品种的医院数量占比

根据处方点评工作经验，作者认为有17类药物在临床上可能存在不合理使用情况(表3中在分类名称上用小写字母标出)。图1显示了这17类药物使用金额和用量的关系，用量较大但金额较小的药物有镇痛药、口服中成药、维生素和矿物质补充剂；用量较少但金额较大的药物有骨科辅助用药、神经辅助用药、非甾体抗炎药。由于篇幅限制，只对以下几类药物进行合理性分析。

2.3.1 镇痛药 本研究中将镇痛药分为两类：一类是作用于环氧酶(COX)的非甾体抗炎药(NSAIDs)；另一类是除NSAIDs之外的镇痛药，主要包括阿片受体拮抗剂、中枢性肌肉松弛剂如美索巴莫，以及来源于天然药物的抗炎镇痛药如汉防己甲素。两类药物合并计算，占总药费的17%，是骨折病人非常重要的一类对症治疗用药。理论上在本研究的纳入、排除条件下，各医院病人对镇痛的需求应相对一致，但统计结果显示，不同医院间用于镇痛的药品消耗金额差异较大，10家医院总体例均金额为934元，其中D医院最高(例均金额2099元)，F医院最低(例均金额245元)，前者是后者的8.6倍。D医院用于镇痛的药品主要是氟比洛芬酯注射液、地佐辛和美索巴莫，其中氟比洛芬酯是本次调查中用药金额排名第二的药品(见表4)。上述结果提示，镇痛药在一些医院存在过度使用的情况。

2.3.2 抗菌药 本研究纳入病例的主要术式全部为切开复位内固定术，属Ⅰ类切口手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，应使用第一代、第二代头孢菌素预防感染。结果显示，所有医院都使用了抗菌药物，但各医院抗菌药物消耗金额差异较大，C医院最高(例均金额1032元)，I医院最低(例均金额29元)。进一步分析抗菌药物使用品种发现，注射用抗菌药物金额居前5位的分别是拉氧头孢、头孢替安、头孢西丁、头孢呋辛和头孢唑林；抗菌药物用量前5位的分别是头孢唑林、头孢地尼(口服)、头孢替安、头孢呋辛和头孢克肟(口服)，其中拉氧头孢属于氧头孢类，头孢西丁属于头霉素类，均不属于推荐品种。抗菌药物总用量为1387 DDDs，总病例数为284，不考虑合并用药的情况下(该研究条件下合并用药的可能性很小)，按DDD推测例均使用抗菌药物4.9 d，远超过推荐的预防性用药天数，提示存在预防用抗菌药物疗程过长的问题。各医院间例均抗菌药物用量存在显著差异，A～J医院例均抗菌药物用量分别为17.3、0.8、5.8、3.1、3.4、3.7、3.6、4.1、6.0、2.4 DDDs，与例均抗菌药费(见表3序号7)相比并未呈现一致性，即例均抗菌药费低的医院例均抗菌药物用量可能并不低，典型的如I医院，例均抗菌药费在所有医院中最低(29元)，但例均抗菌药物用量却为6.0 DDDs，排名第二。

2.3.3 抑酸药 抑酸药主要为质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂两类，占整个消化系统用药金额的90%。按剂型分析，注射用PPIs费用占PPIs总费用的99.4%，其中注射用兰索拉唑和奥美拉唑是PPIs中使用最频繁的品种，用药金额远超其他PPIs，H2受体拮抗剂只有罗沙替丁醋酸酯一个注射剂品种。近几年来，PPIs的不合理应用受到了关注[3-4]，个别医院为了规避用药合理性点评和检查，加大了新型H2受体拮抗剂的使用。本研究中，唯一一个H2受体拮抗剂注射用盐酸罗沙替丁醋酸酯有3家医院在使用，但其用药金额却居抑酸类药物的第三位。作者用北京市阳光采购平台的公开信息查询了四环制药生产的注射用盐酸罗沙替丁醋酸酯和阿斯利康公司生产的注射用奥美拉唑钠的价格，按常用剂量bid给药计算，日均金额分别是300元和160元。不同医院注射用PPIs的例均费用差异很大，D医院最低(仅为25元)，A医院最高(为474元)，A医院是D医院的19倍。如果合并注射用H2受体拮抗剂一起计算，最低仍为25元(D医院)，最高为503元(G医院)，G医院是D医院的20倍。由此可见，抑酸药的使用仍存在很大问题。

2.3.4 止吐药 止吐药全部集中在5-HT3受体拮抗剂，虽然总金额占比不高，但是各医院例均使用金额差异大，如A医院未使用任何5-HT3受体拮抗剂品种，F医院最低，仅2.7元，而G医院最高，为277元，G医院是F医院的100倍。就本研究涉及的病例自身状况而言，使用该类药物的适应证多为围手术期恶心、呕吐的预防和治疗，通常麻醉前单剂给药即可。因此，从统计结果看，止吐药物不合理使用情况相当严重。

2.3.5 注射用复合维生素 尽管这类药品金额占比不高，但从是否使用和使用金额差异来看，也存在不合理使用情况。如总共5个注射用复合维生素品种，B、F、I 3家医院没有使用其中任何一个品种，其他5家使用的医院中，例均费用最高的是C医院(90.6元)，最低的是G医院(13.9元)，例均费用相差很大。

2.3.6 口服中成药 口服中成药整体费用占比不高，而且品种选择十分分散。剔除个别治疗感冒、咳嗽，养阴清肺的中成药后，剩余活血通络、止痛消肿、舒筋壮骨类中成药33个，被医院选用最多的是迈之灵片，但也仅有4家医院选择，大部分中成药只有1家医院选择，提示骨伤科中成药并未形成典型的口碑品种。

3 讨 论

地域面积大、经济发展不均衡、优质医疗资源供需矛盾大、医务人员收入结构不合理是导致我国医疗制度改革(简称医改)推进难的几大主要因素[5]。2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定。组建国家医疗保障局，对于加强医疗机构合理用药，控制医保费用过快增长，将会起到积极作用[6]。为了科学制定医改进程中的医疗、医保政策，了解和掌握单病种下不同医疗机构医疗费用结构和合理用药情况有十分重要的意义，但受限于医疗信息集成的难度，很少有针对单病种的多中心费用结构及合理用药研究。本研究以锁骨骨折行切开复位内固定术的病人为研究对象，充分利用军队医院医疗信息集成的优势，对地处不同城市的10家三级甲等医院的医疗费用结构和合理用药情况进行了深入分析，所得到的结果对了解我国医疗机构药品使用现状有积极的参考价值。

从例均医疗费分析，E、F、J 3家医院的例均医疗费用显著低于其他医院，这3家医院分别位于河北省、甘肃省和云南省，提示例均医疗费用与地方经济发展水平成正比关系，两者有一定的相关性(2017年医院所在城市GDPvs例均费用做线性回归，R=0.78)。从费用结构分析，锁骨骨折行切开内固定术病人负担最重的是材料费，占比高达59.7%，例均材料费总体为18 925元，1000元以上的收费基本都是内固定材料(骨板、螺钉等)产生的费用；负担第二重的是药费，占比为18.7%，但不同医院例均药费差异较大，提示在治疗药物选择方面存在较大差异。手术费、麻醉费、治疗费、护理费等体现医务人员知识和劳动价值的费用只占总医疗费的15.7%，说明我国医疗服务价格体系尚不能成为有效激励医务人员按劳分配的积极因素，反而会导致耗材和药品使用中不正当利益链的产生。

从本研究的结果看，各医院在治疗同一病种时所选用的药品品种和用量差异十分显著。如C医院大量使用骨科辅助用药，I医院大量使用神经辅助用药，B医院大量使用中药注射剂，D医院大量使用镇痛药，D医院不使用骨科辅助用药，A、C医院不使用神经辅助用药，C、D医院不使用中药注射剂，A、C、D、J医院不使用保肝药，A医院不使用止吐药，可见各医院不合理用药特点和合理用药监管情况不尽相同。影响治疗药物选择和用量的因素是多方面的，除了相同作用机制药物的迭代更新外，市场促销行为也是不容忽视的重要因素。以I医院为例，该院共选择117个药物品种治疗锁骨骨折，例均药费7764元，用药金额在前20位的药物品种的药费占总药费的85%，金额由高到低依次是氟比洛芬酯、胞二磷胆碱、骨瓜提取物、谷红、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、兰索拉唑、复方曲肽、鹿瓜多肽、血凝酶、乙酰半胱氨酸、盐酸甲哌卡因、骨肽、地佐辛、甲磺酸多拉司琼、氯化钠、小牛血清去蛋白提取物、盐酸右美托咪定、乌司他丁、帕瑞昔布、醋酸钠林格，大部分都是辅助用药，受市场促销行为影响较大。另外本研究也发现，例均抗菌药费最低的I医院，例均抗菌药物用量却位列第二，这与其大量使用价格低廉的头孢唑林(0.5 g，0.75元/支)直接相关，而有些医院使用的是某厂的五水头孢唑林(1 g，42.60元/支)，造成了例均费用高但例均用量低的现象。因此，不合理用药问题既可能与不良的市场促销行为有关，也可能与长期形成的不良用药习惯有关，应区别对待。

对于一种疾病来说，如果选择某种治疗药物的医院越多，就意味着该药物在治疗这种疾病中的地位越重要，因此本研究采用了“选用比”这个参数，考察哪些药物是治疗锁骨骨折不可或缺的药物。结果发现，在10家医院治疗锁骨骨折的452个药物品种中，只有9个品种是10家医院都选择使用的药物，它们分别是0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、20%甘露醇注射液、盐酸右美托咪定、注射用盐酸罗哌卡因、注射用阿托品、注射用地塞米松磷酸钠、注射用奥美拉唑钠和注射用维生素C，这其中只有麻醉辅助用药盐酸右美托咪定未收录于2018年《国家基本药物目录》内。因此，优先保障这些基本用药，避免断供和出现质量问题是十分重要的。

本研究以锁骨骨折手术病人为例，对不同地区10家医院的费用结构和用药情况作了比较全面的分析，所得结果也从一定程度上反映出当前我国深化医改所面临的种种困难，如辅助用药滥用、耗材价格过高、合理用药监管不到位、费用结构不合理等问题。政府应通过进一步改革医疗保险付费制度、医务人员薪酬制度，实施合理用药监管措施等，逐步引导医疗机构合理用药，控制医疗费用的过快增长。