超声测量下腔静脉对全麻诱导所致低血压的预测效果

程珊珊， 杨 阳， 梁小女， 孙建宏， 张建友

（扬州大学附属医院麻醉科，扬州 225000）

全麻患者术前常规禁饮禁食，可使患者术前循环血容量不足，全麻诱导后至切皮前的一段时间内，由于麻醉药的心肌抑制和扩血管作用，并且没有手术刺激，患者常会发生血压下降。围手术期严重低血压可能造成心肌缺血、急性肾损害、延长住院时间、甚至增加术后一年死亡率等不良后果[1]。美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级以上、平均动脉压低于70 mmHg、年龄大于50 岁时，术前容量不足的患者在麻醉诱导后发生低血压的概率较高[2]。用于评价患者血管容量状态的常用指标包括中心静脉压、每搏量变异率等，但因准确性欠佳或需要进行有创操作等原因，其应用受到了限制。目前超声测量下腔静脉宽度（inferior vena cava，IVC）及塌陷指数（collapsibility index，CI）被用于评价患者容量状态[3]。本文将研究其是否能用于预测全麻患者麻醉诱导导致的血压下降，以期为指导全麻诱导药物的使用、减少患者全麻诱导期间的血压波动提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月—11 月本院拟在全麻插管下行择期手术的患者，ASA玉～Ⅲ级，年龄50～80岁。排除标准：有心衰、心脏瓣膜疾病、严重外周血管疾病、不稳定型心绞痛病史者；最近使用ACEI 或ARB 类药物者；过度肥胖者；肝脏病变门脉高压者；平均动脉压低于70 mmHg 者。最终纳入研究对象60 例。此研究经本院伦理委员会批准（2016-G14-01），患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者术前禁食禁饮，入室后鼻导管吸氧，常规监测血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度，如手术需要可行直接动脉血压监测，开放静脉通路。患者清醒状态，仰卧位，超声测量下腔静脉时行短暂深呼吸。使用SonoSite M-Turbo 便携式超声仪和相控阵探头（1-5）MHz，于患者右肋下切面纵向探测肝后下腔静脉下方远端2 cm 位置的下腔静脉内径。呼气末、吸气末冻结超声图像测量IVC 最大径（IVCmax）和最小径（IVCmin）。本次实验由同一操作人员进行超声测量，每个数据测3次取平均值。根据IVCmax、IVCmin 的测量结果计算CI，CI=［（IVCmax-IVCmin）/IVCmax］×100%。麻醉诱导：咪达唑仑2～3 mg、芬太尼1.5～4 μg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1、琥珀胆碱1～2 mg·kg-1或顺式阿曲库胺0.1～0.15 mg·kg-1静脉诱导。

1.3 观察指标

记录插管前平均动脉压（MAP）和心率（HR）作为基础值，插管后每2 min 记录一次MAP 和HR，直至插管后第10 min。记录过程中患者保持仰卧位，记录期间不对患者进行刺激，或只允许进行皮肤消毒。如果患者MAP 小于基础值20%或MAP＜60 mmHg[4-6]，且持续超过5 min，静脉给予麻黄素6～12 mg 或去氧肾上腺素40～120 μg 提高血压。当患者HR＜45 次/min 时，静脉给予阿托品0.25～0.5 mg 提高心率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）确定最佳截断值，根据超声测量IVC 及CI 预测全麻诱导后是否会发生低血压。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及全麻诱导前IVCmax和CI 的比较

全麻诱导后发生低血压组（29 例）与未发生低血压组（31 例）相比，两组患者的性别、年龄、BMI、ASA 分级、高血压病史、基础MAP、基础HR 比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与未发生低血压组相比，全麻诱导后发生低血压组在麻醉诱导前IVCmax 值更小，CI 值更大（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况及诱导前IVCmax 和CI 的比较

表2 IVCmax 及CI 预测全麻插管后低血压发生的价值

2.2 全麻诱导MAP 变化及药物使用情况

麻醉诱导插管后29 例患者发生低血压。发生低血压的患者中29 例MAP 下降超过20%，3例MAP＜60 mmHg。6 例患者因低血压时间超过5 min 使用麻黄碱或去氧肾上腺素升高血压，用药后血压升至正常范围。4 例患者因HR＜45 次/min，静脉注射阿托品。

2.3 ROC 曲线预测低血压的发生

IVCmax、CI 预测全麻诱导插管后低血压发生的曲线下面积分别为（0.77±0.06）（95%CI：0.64～0.90，P＜0.001）、（0.91±0.04）（95%CI：0.84 ～0.98，P＜0.001）。见图1、2。IVCmax、CI 预测全麻诱导插管后低血压发生的截断值分别为1.7 cm（敏感度58.6%，特异度96.8%）、42.0%（敏感度为82.8%，特异度为87.1%）。CI 的约登指数高于IVCmax。见表2。

3 讨论

本研究在全麻诱导前使用超声测量患者IVC 并计算CI，以探究IVC 及CI 是否能预测全麻诱导后发生的低血压。研究结果显示，IVCmax 预测全麻诱导插管后低血压的最佳截断值为1.7 cm，IC 预测插管后低血压的最佳截断值为42%。并且IC 预测全麻诱导插管后低血压的能力强于IVCmax。

丙泊酚是一种常用静脉麻醉药，因其起效迅速、苏醒快、术后恶心、呕吐发生率低等特点被广泛应用于临床麻醉中[7]。丙泊酚常见并发症为低血压，有研究显示使用丙泊酚后低血压发生率约为49%[8]，而围术期低血压的发生会增加术后并发症及住院期间患者死亡率[9]。一般认为，使用静脉麻醉药后动静脉扩张，外周血管阻力及心输出量降低，因此易发生低血压[10]。补液扩容及预先使用血管活性药物可在预防麻醉诱导后低血压的发生中发挥一定作用[11-12]。但对于老年患者，心肺功能下降，盲目的补液可能会使围术期容量过多，引起心、肺等并发症，减慢术后脏器功能恢复，增加住院时间及治疗费用[13]。预防性使用血管活性药物可能会导致插管后高血压，引起相应并发症，因此也未常规推荐使用。

下腔静脉是腹部容量血管，顺应性较好，其直径与右心房压及血容量具有良好相关性，并且不受低血容量时动脉收缩代偿机制的影响，能更好地反应血容量。IVC 随呼吸运动变化，自主呼吸时吸气末管径最小，呼气末管径最大。床旁超声的广泛应用可以方便、快速测量IVC，并计算出相应的CI。近年来很多研究显示IVC 及CI 是评估患者血容量的可靠指标[14-16]。当CI 数值较大，并且IVC 值较小时，提示患者处于低血容量状态[17-18]。本研究发现当患者全麻诱导前CI＞42%时，诱导后发生低血压的可能性增加，敏感度为82.8%，特异度为87.1%，ROC 曲线下面积为（0.91±0.04）。当患者全麻诱导前IVCmax＜1.7 cm 时，诱导后发生低血压的可能性增加，敏感度58.6%，特异度96.8%，ROC 曲线下面积为（0.77±0.06）。由此可见，IVCmax 及CI 均可对全麻诱导后低血压的发生进行预测，CI 的预测效能要优于IVCmax。可能与不同年龄、性别、身高、体质量的患者其下腔静脉宽度存在差异有关，而计算得出的CI 可能会在一定程度上矫正这种差异。

目前超声在麻醉中的应用日益增多，超声测量下腔静脉直径操作时间短且为无创操作，减轻患者负担。麻醉诱导前使用超声测量下腔静脉直径可发现诱导后发生低血压的高危人群，可在麻醉诱导前采取充分补液、减少诱导剂量等预防措施，减少麻醉诱导后发生低血压的概率，减少围术期低血压造成的并发症及不良后果。