SLC6A5基因突变引起过度惊吓反应症患儿1例的临床与遗传学分析☆

王艳萍 胡笑月 井淼 汤红卫华颖

过度惊吓反应症（hyperekplexia）是一种相对罕见的遗传性神经系统疾病，也称为遗传性惊吓病（hereditary startle disease）。该病于 1958年首次由 Kirstein和 Silfverskiold[1]报告。1993年第1个遗传性过度惊跳相关基因GLRA1被发现[2]，随后陆续发现了甘氨酸转运蛋白 2（SLC6A5）[3]及甘氨酸受体β亚基因（GLRB）[4]等基因。本病的主要特点为对意外的不能预期的听觉、视觉或触觉刺激产生过度惊吓反应，进而出现短暂的全身僵硬[5]。发病可从新生儿期开始，表现为肌张力增高、肌肉僵直，严重时可致窒息，年长儿主要表现为惊吓后反复摔倒。该病是一种可治疗的遗传性疾病，氯硝西泮疗效最佳。截至目前为止，世界范围内已报告200余例，国内首例于1995年张蔚等[6]首次报告，至今国内期刊报道病例少见。由于临床医生对本病认识不足，患儿极易被误诊为癫痫，而难以得到正确的治疗。现对我科诊断1例SLC6A5基因导致的过度惊吓反应症的临床特征及基因特点进行分析，并对国内外文献进行复习，以期早期诊断，早期治疗，提高预后。

1 临床资料

1.1 发病情况与体格检查 患儿，女，1个月19天，因“间断肢体僵直1个月余，加重1周”于 2019年6月入住我科。该患儿出生第一天起受到外界刺激（声音著）后出现惊跳、全身僵直，双眼水平方向摆动，四肢肌张力增高，持续时间约20～50 s，每天有发作 1～3次。 体格检查：体温 36.2℃，脉搏134次/min，呼吸 38次/min，体质量 4.8 Kg，神志清，精神可，呼吸平，头围37 cm，心肺腹查体未见异常，脊柱四肢无畸形，活动自如。专科查体：点鼻反射（叩击患儿鼻尖或上唇）阳性（诱发出面部肌肉收缩同时伴有身体僵硬的反应），其他神经系统查体未见明显异常。个人史：患儿为第二胎第二产，足月剖腹产，出生体重3600 g，出生时无窒息、抢救。生后母乳喂养。有一7岁哥哥，其哥哥出生后有类似临床表现，发作次数少及持续时间短，未予特殊处理，6个月后未再出现相关临床表现。其父母、奶奶体健，爷爷有类似临床表现，现已离世，具体不详。

1.2 辅助检查：

1.2.1 实验室检查 肝肾功能、乳酸、血氨、血糖正常，血尿代谢筛查未发现有机酸、氨基酸和脂肪酸代谢障碍。

1.2.2 头颅MRI未见异常。

1.2.3 视频脑电图（video electroencephalogram，VEEG）在监测视频脑电图中不经意受到声音刺激后监测到清醒期二次强直样发作，同期脑电图未见明显发作期图形，为肌电伪差见图1。

图1 过度惊吓反应症患儿视频脑电图及肌电图 A～B清醒及睡眠时均未见异常放电；C～F：声音刺激后诱发一次发作，同期脑电图及肌电图均表现为大量高波幅肌电伪差，持续时间约40余秒。

1.2.4 二代测序基因检测 入院后为明确过度惊吓反应症的病因，采集患儿及父母、哥哥外周血3 ml乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，外送北京康旭医学检验所，采用目的基因靶向捕获二代测序技术，重点涵盖过度惊吓反应相关基因GLRA1、GLRB、ARHGEF9、SLC6A5、GPHN 及癫痫相关基因包行检测，发现SLC6A5基因突变，发现c.1315C＞T（编码区第 1315号核苷酸由 C变为 T）的杂合核苷酸变异，该变异导致编译第 439号氨基酸Arg的密码子变为终止密码子（p.Arg439Ter）从而使肽链合成提前终止，为无义变异；c.1624+1G＞A （编码区第1624号核苷酸后内含子中第1位核苷酸由G变为A）的杂合变异，为剪切变异。该剪切突变为国际上未报道的新突变。其父携带SLC6A5基因c.1315C＞T的杂合突变，其母亲携带SLC6A5基因c.1624+1G＞A杂合突变，其哥哥携带 SLC6A5基因c.1315C＞T、c.1624+1G＞A杂合突变。SLC6A5基因c.1624+1G＞A的剪切突变为国际上尚未报道的新突变。患儿及哥哥SLC6A5基因的杂合突变均来自父母。见表1、图2，完善家系调查，结果示：其爷爷（I 1）有类似临床表现，现已离世，奶奶（I 2）体健，父亲（II 1）、母亲（II 2）各携带 SLC6A5 基因的一个突变位点、哥哥（III 1）及先证者（III 2）存在相同的杂合突变位点。如图4。

表1 过度惊吓反应症患儿及父母基因测序

图2 患者家系调查图男性患者已去世，■男性患者，●女性患者，□健康男性，○健康女性，先证者。

1.3 治疗经过与随访 患儿确诊为过度惊吓反应症，在临床工作中易误诊为惊吓性癫痫，相关鉴别诊断见表2，予氯硝西泮口服治疗，口服剂量为0.125 mg每晚1次（0.03 mg/kg.d），耐受性和依从性好，发作性症状1周内完全缓解，目前一直口服小剂量氯硝西泮片中，随访9个月未再出现惊跳及全身僵硬症状。

表2 过度惊吓反应症与惊吓性癫痫的鉴别

2 讨论

过度惊吓反应症是一种相对罕见的遗传性神经系统疾病。1993年发现第1个遗传性过度惊跳相关基因[2]，随后又有陆续相关基因（SLC6A5、GLRB、ARHGEF9、GPHN）[3-4]报告。国外报告了很多家族性病例及散发病例，国内相关文献报告的病例较少。至今为止仅有9例GLRA1基因突变确诊的病例及3例携带GLRB基因突变引起[5-13]，国内尚未见SLC6A5相关基因突变报告。

SLC6A5是引起过度惊吓反应症次要的致病基因，该基因突变的遗传方式多呈常染色体隐性遗传，定位于染色体 11p15.1，大小为 59886 bp，包含18个外显子，编码Na+/Cl依赖的甘氨酸转运体。甘氨酸是中枢神经系统一种重要的突触后抑制性神经递质，在脊髓和脑干中，甘氨酸能为中间神经元提供反馈性抑制，以调节肌张力，控制运动节律。研究发现[3，14]，编码突触前甘氨酸转运子 2(GlyT2)的基因SLC6A5发生错译、无义及移码突变，可通过影响甘氨酸和钠结合位点，引起GlyT2亚细胞定位缺陷和（或）使甘氨酸摄取减少，从而引起过度惊跳。我们该病例中发现患儿及其哥哥SLC6A5基因突变，发现c.1315C＞T杂合无义变异；c.1624+1G＞A的杂合剪切变异。其父携带SLC6A5基因c.1315C＞T的杂合突变，其母亲携带SLC6A5基因c.1624+1G＞A杂合突变。其爷爷有类似临床表现，但其已离世无法获取相关的基因报道。患儿及哥哥SLC6A5基因的杂合突变均来自父母，SLC6A5基因c.1315C＞T杂合无义变异已有文献报告[15]，已被 HGMD收录，根据 2015年ACMG指南评级为致病性突变。SLC6A5基因的c.1624+1G＞A的剪切突变，该变异的基因序列比对参考HGMD Pro、PubMed及ClinVar数据库，为国际上尚未报道的新突变，并根据ACMG指南符合为可能的致病突变(likely pathogenic)，丰富了过度惊吓反应症（hyperekplexia）基因突变数居库。

过度惊吓反应症临床表现为肌张力增高，对触觉及声音刺激的过度反应，发育迟缓，甚至出现新生儿期反复呼吸暂停发作和猝死。临床症状轻重不一，轻者仅表现为过度的惊吓反应，重者可紧随出现身体的僵硬、反复呼吸暂停发作。部分年长儿可出现惊吓后摔倒，易导致外伤及骨折，过度的惊吓反应及身体僵硬常在婴儿期逐渐减轻或消失，但摔倒常可持续至成年，某些病例的过度惊吓反应也可持续存在。THOMAS等[16]对96例确诊过度惊吓反应症患儿分析发现，61例GLRA1基因突变，SLC6A5基因突变24例，GLRB基因突变12例，其主要特征除了强迫症的特征“僵硬、惊吓和绊倒”外，呼吸暂停发作（50例）和发育迟缓（47例）经常被报告。THOMAS还探讨了过度惊吓反应症患者基因型与表现型间的关系，与GLRA1基因突变者相比，SLC6A5突变的患者更可能出现婴儿反复呼吸暂停（P＜0.005），GLRB 和 SLC6A5 突变患者与 GLRA1 基因突变的人相比，更可能有发育延迟；92%的人GLRB病例报告言语有轻度至重度延迟。MASRI等[17]对12个家庭16例过度惊吓反应症患儿分析发现，GLRA1基因突变9例（56.3%），GLRB 基因突变在 4例 （25.0%），SLC6A5基因突变在3例（18.8%）。大多数患者（13例）最初被误诊为癫痫。所有患者出生后都有过度的惊吓反应。强直性呼吸暂停 15例（93.8%），运动发育迟缓 7例（43.8%），言语发育迟缓 4例（25.0%），整体发育迟缓 1例（6.3%），孤独症谱系障碍1例（6.3%）。从 10个学龄患者中，4个（40.0%）有学习困难。所有发育迟缓或自闭症患儿MRI正常。此外，本病还可出现先天性髋关节脱位、脐疝或腹股沟疝 （可能与持续腹内压增高有关）、睡眠期周期性肢体运动等表现[5，18-19]。 有研究报告[20]，SLC6A5 中 8 例携带相同跨膜结构域pY705C（c.2114A→G）突变。但临床表现上表现出显著的差异。除了典型的过度惊吓反应外，部分人出现呼吸异常、面部畸形、运动发育迟缓或智力障碍等临床表现。本组报道的患儿在出生后第一天即出现典型的惊跳反应，其哥哥出时有类似临床表现，症状较其妹妹轻，未予任何药物治疗后症状改善，提示了即使有相同结构域突变，临床表现有差异性。点鼻反射是本病较为特征性的体格检查方法，阳性反应可为早期重要诊断之一，且不会引起严重的临床表现，这在本例中也有体现。本病神经影像学检查多为正常。脑电图多为正常，部分发作间期可出现非特异性异常。声音刺激或触觉刺激引起的惊跳或肢体僵直时脑电图不伴异常放电，符合本例脑电图特点，可与癫痫作为鉴别。此外，年长儿惊吓反应后出现的摔倒应与肌阵挛发作、失张力发作癫痫相鉴别。

氯硝西泮是治疗本病最有效的药物。它是一种γ－氨基丁酸激动剂，作用于甘氨酸门控氯离子通道，加速神经细胞的氯离子内流，使细胞超极化，从而使神经细胞兴奋性降低达到治疗效果。临床上需根据患儿的病情及耐受情况调整氯硝西泮剂量，范围为 0.02 mg/（kg.d）到 0.2 mg/（kg.d），本病例予低剂量氯硝西泮用药一周后患儿临床症状得到有效控制，病情稳定后以极低剂量即可维持无明显惊跳及全身僵硬状态。其他抗癫痫药物也可用于治疗本病，如卡马西平、丙戊酸、吡拉西坦、苯巴比妥、氨己烯酸、氯巴占等，但疗效尚未明确[5，11]。

本病预后一般较好，国内外文献对于该病的研究为病例报告，研究病例并不多，对于该病的治疗时间尚无定论。有报告显示，个别患者虽经长期维持治疗，但停药后可复发，也有症状控制1年后停药未再复发者[18]。除此之外，个别患者虽未经药物治疗，随着年龄增大，其发作频率明显减少或无发作[5]。结合该病例患儿哥哥未予药物治疗，其预后较好，该患儿可维持续1年后尝试停药观察疗效情况。对于治疗时间，目前尚无统一定论，需根据个体情况而定。

综上所述，过度惊吓反应症是一种可以治疗的遗传性疾病，其临床表现多样，轻重不一，氯硝西泮可显著改善患儿临床症状，早期发现，基因诊断、早期治疗对改善预后有积极作用。