无抽搐电休克治疗术后谵妄危险因素分析☆

李艳茹 姜玮 赵希希 刘子军 贾立娜 任艳萍

无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）是对精神障碍有效的物理治疗方法[1-2]。然而，MECT存在一定不良反应，其中术后谵妄相对常见且风险较高[3]。谵妄一般在患者自主呼吸恢复后、意识恢复前高发，主要特征为意识障碍和认知功能障碍，还可伴有行为障碍，如刻板样动作、躁动、激越等[4-5]，对患者具有一定的危险性[6]。探讨谵妄发生的危险因素有助于预防术后谵妄发生，降低危险和减少并发症。既往关于MECT术后谵妄危险因素的研究样本例数较少，亟需大样本研究证实。本研究纳入1001例接受MECT的精神疾病患者，探讨术后谵妄发生的危险因素，以期为临床上减少谵妄的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2018年10月至2019年3月在首都医科大学附属北京安定医院接受MECT治疗的精神疾病住院患者。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）[7]精神疾病诊断标准；②由临床医师推荐进行MECT治疗；③按照美国麻醉医师协 会 分 级 （American society of anesthesiologists，ASA）评估患者躯体状况为Ⅰ～Ⅱ级[8]；④患者最近1个月内未接受过MECT治疗；⑤MECT麻醉用药为丙泊酚；⑥MECT治疗模式为Low0.5模式。排除标准：①视力、听力受限；②言语交流受限；③丙泊酚或肌松药过敏；④MECT治疗模式为DGX模式；⑤存在MECT禁忌证；⑥过去1周内使用过抗癫痫药；⑦存在药品、毒品滥用或依赖。

所有受试者或家属签署知情同意书。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 MECT过程 采用醒脉通Ⅳ型ECT多功能治疗仪（美国SOMATICS公司），刺激模式为Low0.5模式的单脉冲方波刺激，波宽0.5 ms，电流强度910 mA，刺激能量设定采用能量预设法，即患者年龄数值的50%作为首次刺激能量（单位为J）[9]，刺激部位为双额。治疗时，患者依次静脉注射阿托品0.5 mg和丙泊酚1～1.5 mg/kg，待患者意识丧失后静脉注射琥珀胆碱0.5 mg/kg（男性）或0.4 mg/kg（女性），完全肌松后给予MECT。治疗过程中给予人工正压给氧，待自主呼吸恢复后转往观察室，持续观察并给予低流量吸氧20 min。采用多功能监护仪监测患者血压及心电，观察患者意识状况并记录。

1.2.2 谵妄评估 根据 《精神障碍诊断与统计手册第 5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）[4]谵妄诊断标准进行评估，需同时满足以下4条标准：①注意和意识障碍；②该障碍在较短时间内发生，通常为数小时到数天，在一天的病程中严重程度有波动；③额外的认知功能障碍，如定向力差、知觉障碍、记忆力障碍等；④不能用先前的疾病解释。由经过培训的评估人员记录患者在接受本疗程MECT第一次MECT术后谵妄发生情况及意识状况，直至术后60 min。根据谵妄发生的情况分为谵妄组和无谵妄组。

1.2.3 抽搐发作时间 记录患者MECT时脑电图所反映的抽搐发作时间，采用醒脉通治疗仪的同步脑电监测模块。根据抽搐发作时间长短将患者分为 4 组：超短时间（＜20 s）组，短时间（20～44 s）组，长时间（45～69 s）组，超长时间（≥70 s）组。

1.2.4 气道情况评估 MECT治疗前由麻醉师采用上下唇咬合试验[10]评估患者气道情况。分为3个等级：患者用下切牙咬上嘴唇，超过上唇线为l级；下切牙低于上唇线为2级；不能咬住上唇为3级。气道情况为患者上呼吸道通气状况的指标之一，1级表示正常，2、3级提示声门暴露困难。

1.2.5 血压监测 采用多功能监护仪全程监测患者的血压情况。术前安静状态下连续监测2次血压＞140 mmHg/90 mmHg，且静脉注射麻醉药后患者血压仍＞140 mmHg/90 mmHg者定义为术前血压异常。

1.2.6 血氧饱和度评估 采用便携式血氧仪指套式光电传感器持续监测患者血氧情况。所有患者术前血氧饱和度均≥95%。抽搐发作结束至自主呼吸恢复时出现一过性血氧饱和度＜90%，定义为术中一过性缺氧，即低氧血症。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0进行统计分析。性别、术前血压异常、疾病诊断、共患躯体疾病、出现低氧血症等组间比较采用检验；年龄、抽搐发作时间、呼吸恢复时间等组间比较采用独立样本t检验；气道情况等等级资料组间比较采用两独立样本Willcoxon检验。以是否发生谵妄为因变量，组间有统计学差异的因素为自变量，采用多因素logistic回归分析MECT术后谵妄的危险因素，筛选变量采用逐步法。检验水准α=0.05，多重比较校正采用Bonferroni法，双侧检验。

2 结果

2.1 患者基本情况及MECT术后谵妄发生率 共纳入1001例患者，其中男性429例，女性572例。年龄（32.1±12.7）岁，其中老年（60 岁以上）者 43例（4.3%）。抑郁症患者195例，双相障碍患者284例，精神分裂症276例，躁狂状态32例，兴奋状态166例，木僵状态27例，其他精神障碍21例。出现谵妄者102例，谵妄发生率为10.2%。

2.2 MECT术后谵妄相关因素组间比较 谵妄组与无谵妄组比较，抽搐发作时间 （t=-6.026，P＜0.001）、呼吸恢复时间（t=-2.483，P=0.013）、气道情况（Z=2.668，P=0.008）、共患高血压病（=14.180，P=0.001）、 出现低氧血症 （=87.450，P＜0.001）差异均有统计学意义，年龄、性别及其他因素组间无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 谵妄组与无谵妄组基本情况及MECT术后谵妄相关因素比较

2.3 MECT术后谵妄危险因素分析 多因素logistic回归分析发现，抽搐发作时间（OR=1.037，P＜0.001）、低氧血症（OR=9.052，P＜0.001）和高血压病（OR=6.564，P＜0.001）与谵妄发生呈正关联。见表2。

表2 MECT术后谵妄相关因素的多因素logistic回归分析

2.4 不同抽搐发作时间组MECT术后谵妄发生率比较 抽搐发作超短时间（＜20 s）组 12例，无术后谵妄发生；短时间（20～44 s）组 551 例，37 例（6.7%）发生术后谵妄；长时间（45～69 s）组 363例，30例（8.3%）发生术后谵妄；超长时间（≥70 s）组75例，35例（46.7%）发生术后谵妄。4组谵妄发生率差异有统计学意义（=119.146，P＜0.001），两两比较，抽搐发作超长时间（≥70 s）组较其他3组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

本研究通过1001例大样本研究发现，MECT术后谵妄发生率为10.2%，与其他研究报道的12%～52.8%[5，11-12]相比稍低。出现这种差异考虑以下几方面原因。首先是年龄因素。多项研究发现年龄 是 术 后 谵 妄 的 独 立 危 险 因 素[4，6，11]，年 龄 大 于 60岁或65岁时术后谵妄发生率显著升高，而本研究平均年龄为（32.1±12.7）岁，老年患者仅占 4.3%，故年龄偏小可能是本研究术后谵妄发生率低的重要原因。同时老年患者比例少也是本研究未能证明年龄是谵妄危险因素的原因。其次，可能与谵妄诊断标准不同有关。本研究采用DSM-5谵妄诊断标准，其他研究多采用重症监护室患者意识模糊评估单（confusion assessment method for the intensive care unit，ICU-CAM）[13]或攻击-镇静量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）[14]等评估，相比之下DSM-5谵妄诊断更为严格。此外，与麻醉药种类有关。本研究使用丙泊酚诱导麻醉，该药可预防术后谵妄等不良反应[15]。最后，可能与MECT能量设定有关。本研究能量设定为年龄数值的50%，其它研究多数为年龄数值的80%以上，能量越高，谵妄发生率越高[16]。

本研究发现抽搐发作时间长、低氧血症、共患高血压病是MECT术后谵妄的危险因素。这与既往研究结论基本一致[4]。本研究发现抽搐发作时间≥70 s时谵妄发生率显著升高。RETI等[17]研究发现抽搐发作时间大于80 s时很可能出现术后谵妄，本研究结果与之接近。MECT治疗时电流对神经细胞的刺激导致大脑细胞广泛放电而出现缺血缺氧，脑细胞水肿，氧化代谢降低，从而导致谵妄发生。抽搐时间越长，脑细胞缺血缺氧时间越长，越容易导致谵妄，这可以解释抽搐发作时间长及低氧血症是谵妄发生的危险因素。在机制方面，KRAUSS等[18]认为抽搐发作时间长可能导致神经元放电时间延长，进而释放更多的抑制性神经递质，如γ-氨基丁酸、腺苷，这些神经递质抑制正常神经元活性而出现术后谵妄[19]。高血压是谵妄发生的危险因素，这与既往研究结果相一致[20]。

术后谵妄是MECT常见的不良反应，本研究结果提示适当减少抽搐发作时间、控制术中低氧血症发生、处理好高血压病可以降低术后谵妄风险。本研究不足之处是在于没有同时研究疗效与抽搐发作时间的相关性。如何寻找合适的抽搐发作时间以保证最佳疗效和最低谵妄发生率是下一步要研究的问题。