以失眠或嗜睡为主诉抑郁障碍患者睡眠特征比较研究☆

张香侠 厉雪艳 陈贵海 葛义俊

睡眠障碍是抑郁障碍的主要症状之一，60%～90%抑郁患者存在睡眠问题[1]。其中80%表现为失眠，15%～35%为嗜睡[2]，另有少部分患者在一次发作中两种形式睡眠问题交替出现[3]。研究显示以失眠为主诉的抑郁障碍患者睡眠特征主要表现为慢波睡眠减少和快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）去抑制[4]。而以嗜睡为主诉的抑郁障碍研究很少，且睡眠特征不清楚。然而临床上以嗜睡为主诉的抑郁障碍并不少见，且抑郁症状多不典型。为进一步了解以嗜睡为主诉的抑郁障碍患者睡眠特征，本研究采用多导睡眠监测（polysomnography，PSG）评估抑郁障碍患者的客观睡眠情况，同时用相关量表评估主观睡眠质量，分析以失眠为主诉的抑郁障碍（the depressive disorder with insomnia as the complaint，DDI）和以嗜睡为主诉的抑郁障碍（the depressive disorder with sleepiness as the complaint，DDS）患者睡眠特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年8月至2019年10月我院睡眠科就诊的抑郁障碍患者。纳入标准：①年龄10～65岁，性别不限；②经2名精神科主治医生使用简明国际神经精神访谈进行结构化问诊，符合 《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，5th Edition，DSM-5）重性抑郁障碍诊断标准；③抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分≥53分；④匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 评分＞7分或 Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）评分＞7 分；⑤小学及以上文化程度；⑥无听说读写障碍。排除标准：①现患活动性躯体疾病；②曾有躁狂或轻躁狂发作史；③同时符合其他精神障碍诊断标准者；④近1个月接受过物理治疗；⑤2周内服用过任何精神科药物、抗胆碱能药物或β受体阻滞剂；⑥妊娠或哺乳期妇女，或计划妊娠者。最终纳入102例抑郁障碍患者。本研究通过我院医学伦理委员会批准 （编号：201805-kyxm-01），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）等一般资料。 使用 PSQI评估最近1个月内主观睡眠质量，ESS评估主观嗜睡倾向，SDS、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估抑郁、焦虑情绪的严重程度。

1.2.2 分组 根据PSQI和ESS对患者分组。DDI组满足：SDS≥53 分，PSQI＞7 分。DDS 组满足：SDS≥53分，ESS＞7分。

1.2.3 多导睡眠监测 所有患者均于我院睡眠监测中心进行整夜PSG，使用康迪Grael v2型（澳大利亚）睡眠监测仪，参照《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册（2007版）》标准执行[5]。分析指标包括：总睡眠时间（total sleep time，TST），睡眠效率（sleep efficiency，SE），睡眠潜伏期（sleep latency，SL），快速眼动睡眠潜伏期（REM sleep latency，RL），非快速眼动睡眠 1 期（N1）、2 期（N2）、3期（N3）时间分别占总睡眠时间百分比（N1%、N2%、N3%），REM时间占总睡眠时间百分比（REM%），觉醒次数（number of awaking，NW），觉醒指数（arousal index，Arh），呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）， 觉 醒 时 间 （wake time after sleep onset，WASO）及其占总睡眠时间的百分比（WASO%）。

1.3 统计学方法 运用SPSS 25.0进行统计分析。患者各量表评分与PSG中N1、N2、REM期占比及NW等符合正态分布，以±s描述，组间比较采用独立样本t检验。年龄及PSG中其他指标非正态分布，用 M（QL，QU）描述，组间比较采用 Mann-Whitney U检验。研究表明睡眠质量与年龄有关[6]，以年龄作为协变量进行协方差分析（ANCOVA），比较两组之间的睡眠参数差异。采用Pearson或Spearman相关分析患者年龄、性别、BMI与睡眠参数的相关性。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 102例抑郁障碍患者中男38例，女64 例，年龄 10～65 岁，平均（38.8±21.6）岁，BMI为（21.1±2.8）kg/m2。DDI组和 DDS 组分别有 59 例和43例患者。DDI组较DDS组患者年龄更大（Z=-4.605，P＜0.001），BMI值低（t=3.128，P=0.003），性别无统计学差异（P＞0.05）。主观量表评估显示，DDI组较 DDS 组 PSQI评分高（t=6.947，P＜0.001），ESS评分低（t=-2.948，P=0.002），SDS 和 SAS 评分组间无统计学差异（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组的一般资料

2.2 PSG结果 两组患者的睡眠结构均有不同程度紊乱，表现为 SE降低（中位数低于 85%），而DDI组下降更多，两组N1%增加 （均数大于20%），N3%和 REM%减少 （中位数或均数低于15%）。与 DDS组相比，DDI组的 RL较短（Z=-4.461，P＜0.001），N1%较高 （t=2.251，P=0.030），N3%较低 （Z=-2.692，P=0.007）。 DDI组的 WASO（Z=-2.917，P=0.003） 和 WASO%（Z=-2.365，P=0.017）较DDS组高。DDI组的AHI较DDS组患者低（Z=-2.474，P=0.013）。其他睡眠参数组间无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组PSG睡眠参数

2.3 相关性分析 患者年龄与 RL（r=-0.579，P＜0.001）和 N3%（r=-0.566，P＜0.001）存在负相关，与 N1%（r=0.430，P=0.006）、WASO （r=0.650，P＜0.001）和 WASO%（r=0.600，P＜0.001）存在正相关。BMI与 N1%（r=0.376，P=0.011）、WASO （r=0.392，P=0.016）和 WASO%（r=0.396，P=0.015）存在正相关。而性别与PSG各指标均无统计学相关性（P＞0.05）。同时，年龄和 BMI存在正相关（r=0.516，P=0.001）。

2.4 协方差分析 控制年龄因素后，N3%、N1%、WASO和WASO%在两组间分布无统计学差异（P＞0.05），而RL在两组间仍有统计学差异 （F=14.025，P=0.001）。

3 讨论

失眠作为症状是抑郁障碍患者就诊的主要原因之一[7]，也是临床关注的重点，然而临床上对抑郁障碍患者嗜睡的研究较少。基于此，本研究参照患者的主诉并结合量表进行分组观察。结果显示两组均女性偏多，与以往研究一致[8-9]。DDI组患者主观睡眠质量差，给患者造成困扰，这可能是DDI临床上就诊率较高的原因。而DDS组患者睡眠质量较好，且年龄较小，嗜睡不易引起关注，临床就诊率较低，导致临床统计DDS的发病率偏低。两组在SAS、SDS评分上无明显差异，可能的原因是入组患者均为主动至医院就诊，病情较重，已经影响日常生活或工作，主观抑郁、焦虑程度均较重。

本研究显示，所有患者的PSG表现为SE降低，WASO增加，N1%增加和N3%降低，这与以往报告[10-11]一致。但两组在 RL、N1%、N3%、WSAO 和WASO%上存在明显差异。DDI组的RL缩短，而DDS组RL延长。可能是因为两组患者REM睡眠调节机制不同。DDI患者的N1期更多，且N3期更少。N3减少可能与慢波睡眠时眶额叶和前扣带皮质区域的脑血流量较少有关，提示睡眠片段化[12]。DDI组的WASO和WASO%较DDS组明显增多，但夜间觉醒次数较少。这可能说明抑郁障碍患者的嗜睡，更多的是主观感受而不是客观存在[4]。另有研究报告睡眠觉醒时间随年龄增长而明显增加[6]，这也可能是DDI组觉醒时间较DDS组更长的原因。本研究中DDI组患者的REM睡眠减少，可能因为入组的DDI患者早期多接受过抗抑郁药物治疗，而大多数有效的抗抑郁药均抑制REM睡眠（延长RL、缩短REM睡眠时间）[2]。相关分析发现各睡眠参数、BMI与年龄存在相关性，与既往研究[6]一致。在校正年龄因素后两组的多项睡眠参数间差异消失，故此推测，DDS可能是DDI的早期表现，随着年龄增长，睡眠障碍的性质可能发生改变。该推论在将来研究中有待验证。

抑郁障碍患者PSG中最具特征的指标是RL。现有研究认为RL缩短可能是抑郁障碍患者REM睡眠去抑制所致[11]，并与5-羟色胺能神经递质活动降低、胆碱能神经递质活动增强有关[11，13]。抑郁障碍的REM睡眠去抑制一直被认为是特征性的生物标记物，可用于辅助诊断抑郁障碍、分类抑郁障碍亚型和预测抗抑郁治疗反应[4，14]。本研究也提示DDI患者RL明显缩短。然而最新的证据显示这种REM去抑制现象并不仅仅出现在抑郁障碍患者中，也可发生于其他精神疾病[15]。有证据显示抑郁障碍患者的RL呈年龄相关性，随着年龄增加而缩短[16]。本研究发现DDI组患者的RL明显短于DDS组，同时DDS组患者更年轻，也侧面佐证了这一结论。

综上，DDI与DDS两组患者的睡眠参数存在差异，控制年龄因素后，这种差异消失，提示年龄因素对DDI和DDS的睡眠参数影响更为显著。本研究不足之处在于未分析两组抑郁障碍患者的特异性神经生物学指标和脑影像学改变，后续仍需要更大样本、更长时间和更全面的研究来进一步验证。