下腔静脉滤器置入联合置管溶栓治疗下肢深静脉血栓患者的

刘霏霏

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT）的传统治疗方法是抗凝治疗及选择性经外周静脉给予溶栓药物[1]，以最大限度的促进血栓溶解，恢复深静脉通畅，但由于外周静脉溶栓通畅率低，以及出血等较严重的并发症，临床急需寻求一种更安全、效的溶栓治疗方法。置管溶栓(catheter directed-thromblysis，CDT)是 治 疗 DVT的一种新方法，具有创伤小、溶栓效果好、深静脉血栓后综合征发生率低等优点，可快速缓解临床症状并减少远期并发症，改善患者的生活质量[2-4]。本文回顾性分析了我科2016年9月—2018年9月收治60例DVT患者的治疗及护理，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天津市天津医院2016年9月—2018年9月收治的60例DVT患者，均分为观察组与对照组各30例，观察组男性16例，女性14例；平均年龄（52.12±28.20）岁；对照组男性17例，女性13例；平均年龄（50.10±26.23）岁。患者的主要临床表现为不同程度的患肢肿胀、疼痛，尤以站立时明显加重，术前在多普勒超声和静脉造影下确诊均有全肢型下肢深静脉血栓。观察组行下腔静脉滤器联合置管溶栓术，对照组行抗凝药物保守治疗。两组患者的性别、患肢分布及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 术前处理 患者应绝对卧床，持续低浓度给氧，同时监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，并给予记录，给予低分子抗凝治疗。

1.3 手术方法 下腔静脉滤器置入术方法：Seldinger技术穿刺健侧股静脉，造影定位下腔静脉及肾静脉开口水平，测量下腔静脉直径，送入滤器及释放装置，置于肾下腔静脉内释放，再次造影确认滤器位置。

溶栓导管置入方法：患者仰卧位，穿刺患侧足背浅静脉，行患肢静脉造影，确认血栓位置，选择一条显影的小腿深静脉或腘静脉，穿刺成功后引入超滑导丝，置入5F血管鞘，再次造影确认血栓范围，导丝通过下肢静脉至髂静脉及下腔静脉后，选择合适长度多侧孔溶栓导管（Fountain,MERIT），使其完全置于血栓内，固定导管。采用尿激酶20万单位经溶栓导管灌注，术后予以生理盐水20 mL+尿激酶10万单位，每2 h经溶栓导管灌注，监测血常规及凝血功能变化，动态调整尿激酶用量。低分子肝素钠每12 h皮下注射抗凝治疗，密切观察患者是否有牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血、便血等情况。术后2～3天复查下肢静脉造影，拔除溶栓导管并行滤器取出术。在术中即刻用静脉造影评估血栓再通情况，在术后随访时用静脉彩超评估血栓再通情况。

1.4 护理方法

1.4.1 术前护理 （1）完善各项相关检查，了解患肢的血栓部位及严重情况。（2） 嘱患者绝对卧床，患肢抬高20～30°。（3）会阴部备皮。（4）注意观察患者有无胸闷、胸痛、呼吸困难等肺栓塞症状。

1.4.2 心理护理 护理人员应主动、热情地向患者及家属解释本病的发生原因，腔内血管介入治疗的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，消除紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作。

1.4.3 术后护理 （1）体位：绝对卧床休息，溶栓期间严格卧床，患肢抬高20～30°，以减轻患肢肿胀，利于静脉回流。（2）病情观察：给予持续心电监护，尽早发现并发症。（3）置管溶栓期间护理：穿刺部位局部加压包扎，24 h内忌穿刺侧髋膝关节屈曲，密切观察局部有无出血，妥善固定导管及微量泵，做好术后健康宣教，防止导管扭曲、打折、牵拉；每天定时测量患者肢围并记录，观察肿胀情况[5-6]。

1.4.4 用药护理 术中术后常规抗凝溶栓治疗，以预防术后血栓再次形成。用药期间监测凝血常规，观察皮肤黏膜有无出血及皮下瘀斑等症状。

1.4.5 其他护理 （1）进食易消化、刺激小、富含维生素的食物，保持大便通畅。（2）术后当天要指导患者饮水1000～1500 mL以上，以加速造影剂的排泄。（3）由于持续皮肤受压，极易发生压疮。可指导患者家属按摩受压部位，必要时护士可协助护理[7-9]。

1.5 测量指标 （1）大腿周径差：双侧的大腿用卷尺在髌骨上缘以上15 cm处平行绕大腿一周的肢围差。（2）小腿周径差：双侧的小腿用卷尺在髌骨下缘以下10 cm处平行绕小腿一周的肢围差。

1.6 出院指导 患者出院后需继续遵医嘱服用利伐沙班抗凝治疗，不能随意增减药量或漏服，术后14 天复查凝血相关检查，3个月后复查双下肢静脉彩色多普勒超声。嘱患者及家属注意观察皮肤黏膜出血情况，发现问题及时就诊。应长期穿弹力袜，避免久站久坐，适量活动。

1.7 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以例表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组30例患者全部顺利手术，结合抗凝溶栓治疗均治愈出院，随访时间6～12个月，下肢静脉彩色多普勒超声示下肢静脉血栓基本再通。治疗2周后患肢肿胀基本消退，皮温皮色正常，周径减少，无因肺栓塞死亡或者出现肺栓塞症状者。对照组治愈较差，28例患者患肢肿胀缓解差，2例发生症状性肺栓塞。观察组患者术1、2周的下肢周径差优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后下肢周径差比较（cm）

3 讨论

DVT是指血液在深静脉腔内不正常地凝结成血栓，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。DVT可严重影响病人生活质量，其急性期可能导致肺栓塞，且发病急，致死率高；慢性期可能导致深静脉血栓后综合征。临床常见的DVT有小腿肌肉静脉丛血栓的形成，位于末梢，称为周围型；髂-股静脉血栓形成，位于中央，称为中央型；无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体者，称为混合型，临床最为常见。近年来DVT的发病率有所增加，该疾病已成为手术后较为严重的并发症[1]。

目前，临床上主要通过抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗DVT。但是单纯性抗凝治疗很难全面预防血栓形成和脱落，而单一性溶栓则难度较大。近年来，随着临床介入技术的发展，介入疗法逐步在DVT治疗中应用开来，腔静脉滤器联合置管溶栓术在治疗中央型和混合型DVT中疗效理想。主要是因为该方法能直接达到血栓部位。通过导管直接将溶栓药物尿激酶注进血栓内部，从而增加了局部药物浓度，利于提高溶栓疗效，该方法能更迅速促进血管再通，迅速缓解患者的临床症状[10-11]。并且腔静脉滤器联合置管溶栓术在治疗DVT中具有创伤小、安全性大、见效快等优点。

DVT作为临床上的常见疾病，已经越来越被重视，而下腔静脉滤器置入联合置管溶栓术治疗对减少致死性肺栓塞、快速缓解下肢水肿及减少深静脉血栓后综合征有显著效果。围手术期精心的护理和正确康复指导可减少患者并发症的发生，减轻患者的心理及经济负担，为患者的顺利康复提供有力的保障。