中西医结合治疗主要累及直肠的克罗恩病1例

徐 阳，唐艳萍，魏晓东

1 临床资料

患者男性，56岁，于2017年6月20日就诊于我院门诊。患者2月前无明显诱因出现腹泻，大便7～10次/d，为黄色不成形便，未见黏液及脓血，伴排便不尽感，无汗出、乏力，无里急后重、腹痛等不适，近2月体重无明显减轻。既往精神分裂症病史30余年。门诊查便常规示：白细胞8～10/高倍镜（HP），红细胞1～2/HP。查便菌群分布：细菌数400/油镜，革兰阳性杆菌25%，革兰阳性球菌25%。入院后监测体温36.4 ℃，心率65次/min，血压122/65 mmHg，查体：腹软，无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4～5次/min，未闻及气过水声及高调肠鸣。腹CT提示：降结肠、乙状结肠、直肠壁稍增厚，周围脂肪密度增强。结肠镜见结肠黏膜大致正常（图1）。查血常规、血凝全项、生化全项、肿瘤标记物等均未见明显异常。患者入院后所行理化影像及内镜等检查均未见明显异常，仅有肠道菌群失调。且既往精神分裂病史，入院后表现出对病情的严重焦虑、夜间睡眠差，初步诊断为肠易激综合征。予止泻对症治疗症状好转出院，此后患者腹泻症状间断出现，2019年4月，无明显诱因腹泻症状再次出现并加重，大便7～8次/d，为黄色不成形便，有黏液，无脓血，伴肛门坠胀感，伴腹胀，以全腹为著，不向两胁肋及腰背部放射，偶有腹痛，以下腹为著，2019年5月31日于门诊行腹部彩超提示：结肠肠壁增厚，性质待查（炎性改变不除外），右下腹及左下腹积液。6月1日于外院行腹CT提示：（1）降结肠、乙状结肠、直肠壁增厚，浆膜面毛糙，周围多发增大淋巴结，建议内镜详查，肿瘤性病变不除外；（2）复盆腔积液；（3）系膜间及腹膜后多发增大淋巴结；（4） 肠郁张。入院后监测体温36.3 ℃，心率73次/min，血压120/80 mmHg，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4～5次/min，未闻及气过水声及高调肠鸣。查血常规、便常规、便培养、便菌群分布均、肿瘤标记物未见明显异常。腹部强化CT示：降结肠、乙状结肠、直肠壁稍增厚，肠周围稍大淋巴结，炎性病变可能性，肠系膜血管病变不除外。结肠镜示：结肠黏膜改变待查（图2）。病理（乙状结肠）：黏膜慢性炎症伴部分息肉样改变及间质肉芽组织形成，偶见嗜酸性粒细胞及淋巴组织增生。诊断为克罗恩病。

2 治疗效果

患者2017年第一次入院后给予止泻、调节肠道动力、调节肠道菌群、修复肠道黏膜及调节患者植物神经功能等治疗后，患者腹泻症状好转出院。此后腹泻症状间断出现，2019年据结肠镜及病理，诊断为克罗恩病；患者腹痛隐隐，时作时止，痛时喜温喜按，肛周脓液稀薄，肛门隐隐作痛，大便稀溏，食欲不振，神疲肢冷，腰酸多尿，舌质淡，苔白，脉细无力。根据克罗恩病的6种证型表现，考虑辨为脾肾阳虚证。予美沙拉嗪1 g/次，3次/d及中药疏肝理气、健脾益气治疗。方以柴胡舒肝散合参苓白术散加减。并给予曲美布汀0.1/次，3次/d调节动力、三联活菌片2/次，2次/d、布拉式酵母0.5/次，2次/d调节菌群、洛哌丁胺2 mg/次，1次/d止泻等治疗辅以艾灸，选用天枢穴、气海、关元穴施灸治疗后，患者大便减少至3～4次/d，无黏液及脓血，症状好转出院。半年后电话随访，患者进食可、睡眠稍差，无腹痛，大便2～3次/d，无黏液及脓血，嘱其消化科门诊随诊。

图1 2019年6月结肠镜所见

图2 2017年6月结肠镜所见

3 讨论

克罗恩病是一种病因尚不明确的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。本病的变部位常位于末段回肠和邻近结肠。通过结肠镜检查，可见病变呈节段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，病变肠段之间黏膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴结聚集。本病例通过CT及结肠镜检查，确定病变部位位于降结肠、乙状结肠及直肠，并且以直肠受累为主[1]。可见克罗恩病的病变虽然同时累及回肠末段与邻近右侧结肠这为最多见（超过半数），但从口腔至肛门各段消化道均可受累，局限在结肠者占20%左右[2]。

克罗恩病起病大多隐匿、缓渐，从发病至确诊往往需要数月至数年。确诊标准：（1）非连续性或节段性病变；（2）铺路石样表现或纵行溃疡；（3）全壁性炎症病变；（4）非干酪性肉芽肿；（5）裂沟、瘘管；（6）肛门部病变。具有1、2、3者为疑诊，合并4、5、6中任何一项者可确诊[3]。该病病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。本例病人从发病至确诊历经两年时间，2017年查结肠镜所见结肠黏膜大致正常，但粪便隐血实验已呈阳性。发病两年后复查结肠镜，已呈现明显结肠黏膜改变。因患者既往精神分裂病史，2017年第一次入院时呈现明显的焦虑状态，且理化影像及内镜等检查结果均未见明显异常，因此在后续的治疗过程中，出现腹泻症状反复不能缓解时，极容易先入为主认为患者所患为心身疾病，而忽略器质性病变。

本病的治疗药物主要有氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物[4]。氨基水杨酸制剂中美沙拉嗪能在回肠、结肠定位释放，对病变在回肠和结肠的病人均有较好的治疗效果。但是对克罗恩病无效的治疗，可能会使肠道病变从局限于几个肠段扩展至全结肠，广泛而严重。作为一种自身免疫性疾病，应针对其发病机制、病理生理、及其病理变化进行多环节、多靶点的治疗。传统的升阶梯治疗缺点在于难以避免不可逆的组织损伤，英夫利昔单抗是首个正式用于克罗恩病治疗的生物制剂，也已成为降阶梯治疗的首选药物。本例病人虽治疗效果较好，仍应密切随访，定期复查结肠镜，必要时应根据病情变化调整治疗方案[5-6]。

传统中医学并没有关于克罗恩病的病名记载，根据其临床表现和反复发作的特点，将其归入“久痢”范畴。中华中医药学会脾胃病分会建议将克罗恩病分为：湿热蕴结、寒湿困脾、气滞血瘀、肝郁脾虚、脾胃虚寒五种证型，治疗当以“温养脾胃，补肾通络”为原则，再根据辩证的侧重分别施治[7]。艾灸治疗以天枢、气海、关元穴施灸，具有调节胃肠功能，理气、益气，培元固体、温阳止泻的作用[8]。已有研究证实，以柴胡疏肝散合参苓白术散能够有效提高克罗恩病患者的治疗效果，柴胡疏肝散疏肝理气、活血止痛，参苓白术散益气健脾、渗湿止泻，故而针对克罗恩病的脾虚失司可有补脾化湿、升清降浊的作用[9]。因此以中西医结合治疗克罗恩病，可最大程度地缓解患者的症状、提高患者生活质量[10]。