针灸对比药物治疗肾绞痛临床疗效的Meta分析

黄奕宇，翁湘涛，李思逸，郭震浪，王树声

肾绞痛又称肾、输尿管绞痛，并非是一个独立的疾病，一般指异物在肾盂、输尿管内移动或嵌顿时导致上尿路管腔内壁张力增加引起的急性阵发性剧痛[1-2]。另外，当输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血时，炎症递质的增加亦可使其加重。本病的典型表现为突发的腰部或上腹部剧烈疼痛，严重时可沿输尿管行径向下放射至腹股沟、大腿内侧及会阴部，其中疼痛最明显的地方往往是梗阻所在部位。疼痛大多呈阵发性发作，可持续几分钟或长达几小时，同时可伴有镜下血尿、恶心呕吐、大汗淋漓、血压下降等虚脱的症状，查体时患者肋脊角压痛或叩击痛明显。最常见的发病原因通常是肾或输尿管等泌尿系结石[3]。通常其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。目前临床上推荐的结石所致肾绞痛的治疗措施是选用解痉药物、非甾体抗炎镇痛药及阿片类镇痛药缓解患者的急性疼痛症状，但部分患者因合并某些高危因素而存在用药禁忌，同时药物治疗还存在起效慢、有效率低、不良反应多或有成瘾性等缺点[4-5]。另外，药物治疗通常无法及时减少患者的痛苦，价格相对比较昂贵，部分患者接受度较低[6-7]。临床上迫切需要寻找一种疗效显著、经济简便易行且不良反应比较少的治疗方法。针灸作为祖国医学的精髓之一，是较好的保守治疗手段，在内脏绞痛的治疗上有着独特的疗效，其中对肾绞痛症状的缓解也有较好疗效[8]，且治疗过程方便，不良反应小，患者依从性较高。本文为进一步探究针灸治疗肾绞痛的临床证据，运用循证医学的原理和方法，检索有关针灸治疗肾绞痛的文献并对其进行系统评价，为针灸疗法治疗肾绞痛提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究类型为随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）；（2）研究对象为肾绞痛的患者，不限制患者年龄、性别；（3）语言限中文与英文。

1.1.2 排除标准 （1） 孕妇、合并其他急腹症患者；（2）重复文献、个案报道、专家经验及动物实验等；（3）试验组为电针、温针灸等非单纯毫针针刺治疗。

1.1.3 干预措施 治疗组用针灸治疗，对照组单纯使用药物治疗。

1.1.4 测量指标 （1）总有效率；显效：疼痛显著减轻或消失；有效：疼痛减轻但仍有感觉；无效：疼痛无明显变化或加重；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）疼痛开始缓解时间；（3）治疗后VAS评分；（4）不良反应。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）和万方数据库自建库至2018年5月出版的相关文献，查找针灸治疗肾绞痛临床疗效评价的RCT文献。中文检索词：“肾绞痛”“针灸”。英文检索 词：renal colic、ureteral colic、acupuncture、pharmacopuncture等。根据各个数据库检索特点采取主题词结合自由词的策略进行检索。

1.3 纳入文献筛选 由2名研究者独立根据纳入与排除标准筛选文献，首先阅读文献标题和摘要，若文献符合纳入标准，则进一步阅读全文，符合纳入标准后纳入。如遇分歧，讨论解决或提交第三方咨询解决。

1.4 质量评价及偏倚风险评估 采用Cochrane系统评价员手册5.1[9]推荐的RCT的偏倚风险评估工具对纳入研究的随机方法、分配隐藏、是否对患者及试验人员实施盲法、是否对结局评估者实施盲法、结局数据的完整性、选择性研究报告结果、其他偏倚等方面进行质量评价。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。对于二分类资料，采用相对危险度（RR）及95%CI表示。连续变量资料采用均数差（MD）及其95%CI作为效应量。采用χ2检验进行异质性检验。异质性分析结果显示P≥0.10，I2≤50%时，采用固定效应模型进行Meta分析，反之用随机效应模型。采用“倒漏斗”图分析发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果 按照检索策略，共检索到文献774篇。通过筛重，阅读标题、摘要并进行进一步全文阅读，最终纳入研究13篇[10-22]。见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 所纳入的13篇RCT文献共有患者1131例。试验组的干预措施均为针灸治疗，对照组均为单纯使用药物治疗。具体特征见表1。根据Cochrane协作网推荐的偏倚评估方法，方法学质量评价结果显示：只有4个研究[14,18-19,21]提及具体随机方法，纳入研究均未报告分配隐藏、实施偏倚和侧量偏倚风险的方法和结果；纳入研究中结局指标均报道结果，不存在选择性报告的高风险偏倚；不清楚是否有其他高风险偏倚存在。见表2。

2.3 Meta分析结果

图1 文献筛选流程和结果

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3.1 总有效率 总共有12篇[10-14,16-22]文献以总有效率作为最终测量指标，总共1011例患者，针灸组523例，对照组488例，异质性检验分析显示（P=0.002，I2=63%），异质性较大，根据森林图可见鲍艳华等[22]研究的95%CI与其他研究重合较少，证明该研究可能是本次异质性来源的因素，认真阅读原文，考虑可能与该研究纳入的肾绞痛患者中，随机分至针灸组的患者病情较轻微有关，遂作敏感性分析，对该研究进行剔除后再合并，各项研究间异质性不高（P=0.12，I2=34%），研究采用固定效应模型，进行疗效统计量合并分析，Meta分析结果显示，单纯针灸疗法治疗肾绞痛的总有效率高于单纯药物疗法，差异有统计学意义[RR=1.12, 95% CI(1.06,1.17),P＜0.001]。见图 2。

图2 两组肾绞痛患者总有效率的Meta分析森林图

2.3.2 疼痛开始缓解时间 纳入的13篇文献中，共有6篇文献[11,14-15,18-19,21]对治疗后疼痛开始缓解时间进行比较，总共574例患者，异质性检验分析提示数据存在较高异质性（P＜0.001，I2=94%），说明单纯针灸疗法治疗肾绞痛的止痛起效速度快于单纯药物疗法，差异有统计学意义[MD=-9.92,95%CI(-12.85，-8.10)，P＜0.001]， 但该结论可能并不确切。对研究进行敏感性分析，并认真阅读纳入的6篇文献，均未发现异质性来源，考虑该异质性可能与不同地区不同研究对象对针灸及镇痛药物的耐受程度不同有关，另外不同地区、不同学科及不同学历的科研条件和水平的不同可能也可能导致异质性的产生，见图3。

图3 两组肾绞痛患者经治疗后疼痛开始缓解时间的Meta分析森林图

2.3.3 治疗后VAS评分比较 共有2篇文献[18,21]对治疗后患者的VAS评分进行研究及描述，共102例患者，异质性检验I2=9%，提示同质性，故采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果提示针灸组与对照组的VAS评分差异无统计学意义[MD=-0.21,95% CI(-0.75，1.16),P=0.67]。见图 4。

图4 两组肾绞痛患者经治疗后VAS评分的Meta分析森林图

2.3.4 不良反应 4个研究报道了不良反应事件。其中杨淑荃等[18]的研究报告了对照组中出现了6例不良反应，针灸组未出现不良反应；Ju等[19]的研究报告了针灸组出现了2例恶心及2例头晕，对照组出现了17例恶心、33例头晕、29例乏力及12例体位性低血压；李源等[20]及欧阳孔权[21]的研究则报告了针灸组及对照组治疗后均未出现不良反应。

2.4 漏斗图分析 以总有效率的变化值作为发表偏倚的分析指标。以效应指标RR作为横坐标，其对数作为纵坐标制作漏斗图。结果显示漏斗图分布对称的程度相对比较低，提示本次研究纳入的文献存在一定的发表偏倚。见图5。

图5 针灸与药物疗法治疗肾绞痛Meta分析的漏斗图

3 讨论

近年来，随着尿路结石发病率的居高不下，肾绞痛患者数量也逐年升高，该病多由于结石引起尿路梗阻，使得上尿路管腔压力增高所致。同时，疼痛的发生可进一步刺激机体合成和释放前列腺素E2等致痛物质，进一步加剧疼痛[6-7,23]。该病起病发展急骤，疼痛剧烈难忍，必须短时间内采取相应处理措施。西医治疗多以抗炎解痉镇痛为主，但疗效并不理想，同时存在较多不良反应，患者常常难以接受，所以迫切需要寻找更佳的治疗手段。

祖国传统医学可能是极好的切入点，传统中医认为，肾绞痛属于“腰痛”“淋证”“癃闭”等范畴，病位在肾与膀胱。病因病机方面，历代医家认为不外乎肾虚、湿热、气滞、血瘀4个方面。而针灸作为祖国医学的精髓之一，近年来也逐渐地受到了国内外学者的重视，对针灸治疗肾绞痛展开了相应的研究。大量研究表明，针刺镇痛机制与中枢内源性阿片类药物，如β-内啡肽、脑啡肽、内啡肽、强啡肽及其受体有关，它们的影响是频率相关的。I型和II型神经向脊髓前外侧束发出脉冲，用中枢内源性阿片类药物刺激脊髓水平肌肉的Aδ纤维，从而导致突触前疼痛阻滞[24-25]。而治疗机理研究实验表明，针灸疗法可以降低大鼠血液及尿液中前列环素（PGI2）和血栓素（TXA2）的水平，同时可以减少脊髓中前列腺素E2(PGE2)的合成[26-27]；另外，针刺可能通过增加脑内脑啡肽的释放，从而增加机体对疼痛的耐受力，促进组织的修复[26]。Beltaief等[28]对115例肾绞痛患者采用针灸和吗啡进行对照试验，结果提示针灸具有更好的疗效。Kaynar等[29]对121例尿石症导致肾绞痛的患者采用针灸和非甾体类抗炎止痛药进行随机对照试验，最终证实针灸的镇痛效果最快，并且在无不良反应。近年来美国国立卫生研究院也越来越重视针灸，针灸现已被认为是肾绞痛和输尿管结石的有效替代和可靠的治疗方式[30-31]。而在治疗肾绞痛方面，目前已经有不少穴位得到肯定，如肾俞、祖上里、三阴交、京门等[32]。另外，针灸手法多种多样，疗效均比较可观，为临床医生提供了多种治疗方式[33]。临床上不少学者也已经采用多种针灸手段治疗肾绞痛，均取得了较为理想的效果，可见针灸疗法在治疗急性肾绞痛方面有着独特的优势。

本研究对纳入的13篇RCT文献进行Meta分析，系统性地比较了针灸疗法与药物疗法对肾绞痛的疗效及安全性，进一步证实了针灸治疗肾绞痛的有效性及安全性，为临床使用针灸治疗本病，提高疗效、降低不良反应等方面提供了一定的循证依据。但是对于Meta分析而言，纳入文献的质量将直接影响最终的结果，必须基于高质量的随机对照试验才能保证其结论的准确及客观。本次研究纳入的研究质量相对较低，仍存在着较大的局限性，无法为临床提供充足的科学依据，还需要从以下多方面改善：（1）本次纳入的研究中仅4个研究详细描述随机方法，且所有纳入研究均未提及分配隐藏方法及盲法，这可能导致最终结果存在较大的选择性偏倚。目前研究均存在临床设计不够严谨等问题，部分研究中随机方法、隐藏分配及盲法等方面未行具体描述或描述不够恰当。今后研究者在设计研究试验时需要进行严格的随机分配及盲法，以增加研究的严谨性。（2）迄今为止的研究中，对于结局指标的设定参差不齐，且大部分研究结局指标较为单一，仅以总有效率作为最终的结局指标，该指标存在一定的主观性，可能会影响最终结果的可靠性。未来的研究中可适当设置疼痛完全缓解所需时间、治疗过程中肾绞痛的发作次数、不良反应、血液中PGE2等客观性结局指标，确保最终结果的准确性。（3）目前西医对肾绞痛的治疗以抗炎解痉止痛为主，相应的药物种类繁多，在设置组别时可相应地根据药物种类增设不同对照组，以便突出针灸治疗肾绞痛的可行性。（4）大部分研究的研究周期较短，缺少治疗后的长期随访，难以对长期疗效以及对预防肾绞痛复发方面的评价。（5）研究纳入的患者数量较少，样本量较少可能会影响最终结果的准确性，今后还需要进行多中心、大样本的临床研究。

综上，针灸疗法在治疗肾绞痛的临床疗效比药物治疗更好，镇痛效果明显，可提高总有效率，镇痛起效速度快，不良反应相对较小，但由于纳入文献的总体质量较低，仍需开展更多多中心、大样本及设计方法合理的高质量临床实验，以验证本次研究所得结果或得出更加可靠、更具临床指导意义的结论。