渐进式功能锻炼对肱骨远端C型骨折双钢板内固定术后影响

田玉良，于海泉，曹 斌

研究表明[1-2]，由于局部解剖结构的复杂性、力学结构的不稳定性和可供可靠固定部位的有限性，肱骨远端骨折是创伤骨科最具有挑战性的损伤之一，其发生率占成人肘部骨折的20%[3]。研究证实[4]，在AO分型中，C型属于关节内双柱骨折，双钢板内固定术为治疗C型肱骨远端骨折主要方法。但术后肘关节功能恢复差，易发生肘关节僵硬，且僵硬发生后关节很难恢复正常活动[5]。研究发现[6]，对肱骨远端C型骨折术后是否需要早期锻炼在学术界尚存在争议。部分学者认为术后即刻锻炼可以减少肱骨远端C型骨折患者关节僵硬、骨化等并发症[7]；但有些学者认为术后即刻锻炼并不利于患者术后的功能恢复，早功能锻炼，易致切口出血、局部肿胀且会增加术后关节肿胀等并发症发生率，严重者导致切口裂开、切口感染或内固定物失效[8]。目前对术后开始康复锻炼时间尚无定论。为探究术后不同时期及不同制动体位对肱骨远端C型骨折患者术后功能恢复及康复的影响，经河北石良庄人民医院伦理委员会批准，对我院2016年6月—2018年6月收集的肱骨远端C型骨折患者进行的前瞻性比较研究，并进行随访，旨在探讨肱骨远端C型骨折术后不同时期及制动期间不同体位对患者肘关节功能康复的影响，为临床研究提供可靠的治疗依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）经DR及CT明确诊断，参照AO分型[9]标准为肱骨远端C型骨折；（2）臂丛阻滞麻醉或全麻下，行双钢板内固定术者；（3）年龄20～70岁；（4）患者均签署知情同意书。

1.2 排除标准 （1）合并严重心脑血管疾病；（2）伴有他部位骨折者及大血管、神经损伤者；（3）开放性骨折。

1.3 一般资料 选取符合纳入标准的80例患者，参照随机数字表法分为治疗组和对照对各40例，其中男49例，女31例；年龄20～70岁，平均（51.8±10.4）岁，受伤至手术时间3～28 h，平均（15.6±3.5） h；左侧45例，右侧35例；致伤原因：交通事故伤36例，摔伤21例，高处坠落伤13例，重物砸伤10例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.4 方法 治疗组术后不进行制动，立即进行功能锻炼；对照组术后患肢于伸肘30°位石膏外固定制动，1周后开始功能锻炼。

1.4.1 双钢板内固定 所有患者手术均在臂丛加全麻下进行，健侧卧位，患侧上臂置于专用支架上。常规消毒后，安放台式止血带。采用肘关节后正中切口，起自鹰嘴尖上13 cm，至鹰嘴下6 cm，避开鹰嘴尖，偏向尺侧。切开皮肤，全程注意止血，在肱三头肌筋膜浅层向两侧分离，在尺神经沟内寻找到尺神经，近端游离至内侧肌间隔，远端游离至尺神经的尺侧腕屈肌肌支，注意保留神经表面的部分肌袖，尺神经前置于屈肌旋前圆肌筋膜下并固定。采用经肱骨纵轴垂直平面截骨法于鹰嘴切迹中点截骨[10]，在关节软骨面边缘剪开内外侧肌间隔，将肱三头肌肌瓣及鹰嘴翻向近端，暴露肱骨小头、滑车及内外侧髁，先固定肱骨髁间骨折，骨折对位准确后用克氏针从外上髁钻入内上髁，并按照克氏针的方向将松质骨拉力螺丝钉拧入，尽量保留小骨折块，将所有髁间骨折块稳定后再将整个髁间骨折复位临时固定于肱骨干，放置内外侧钢板以及相应的螺钉，必要时予以钢板适当塑形，所有的螺钉角度接近90°，钢板下的骨缺损予以自体髂骨移植充分填充，内固定完成后应活动肘关节，直视下观察内固定物的稳定性，常规C臂机进行骨折复位后的拍片。术后根据不通分组情况进行固定。

1.4.2 渐进式功能锻炼 治疗组术后第二天即可进行渐进式功能锻炼，对照组术后患肢于伸肘30°位石膏外固定制动，1周后（术后7～11天）开始功能锻炼。（1）术后1～4天：以伸屈肘肌群等长收缩功能锻炼为主，包括肩关节主动或被动的前屈、外展和内外旋；腕关节掌曲和背伸、手部的握拳、伸指锻炼，每天3组，每组10次。（2）术后5～6天；根据患者自身身体素质允许进行前臂的旋前或旋后训练，每天3组，每组10次。（3）术后7～11天，弹力绷带加压包扎，以患侧肩、腕、手关节活动为主，包括肩关节主动或被动的前屈、外展和内外旋；腕关节掌曲和背伸、手部的握拳、伸指锻炼，根据患者自身身体素质允许进行前臂的旋前或旋后训练；抗重力情况下进行肘关节的主动屈伸训练，每天3组，每组10次；根据患者的耐受情况，患肢肘部进行旋前和旋后的ROM训练。（4）术后3～4周；肘关节侧方基本稳定，骨折恢复早期可直接进行屈伸训练，根据患者个体化差异，如患者已具备一定的肌力可开始肌力训练：患者站位，两腿间距与肩等宽，健手叉腰，患手提适量沙袋，做肘关节的屈伸运动，一组5～8次，一日3次；患者站立位，两脚间距与肩等宽，一手握哑铃，做肘关节的屈伸运动，左右交替进行。CPM训练，主要在内固定坚强基础上尽早使用上肢CPM机进行持续被动康复锻炼，每次康复训练30 min，一日2次，每天屈伸进展角度为2°左右，遵循循序渐进式原则，逐渐加大肘关节的活动范围。

1.5 观察指标

1.5.1 肘关节Mayo评分 分别于术后2周、术后3月、术后6月采用肘关节Mayo[11]评分对肘关节疼痛、活动度、稳定性以及ADL能力进行评分。总分为100分，优：≥90分；良：≥75分且＜90分；可：≥60分且＜75分；差：＜60分，并计算优良率（%）。

1.5.2 肘关节活动度 分别于术后2周、术后3月、术后6月采用量角仪测量肘关节屈曲度、肘关节伸直差值度、前臂旋前度、前臂旋后度评价肘关节活动度（Range of Moto，ROM）。

1.5.3 术后6月、不良事件发生率

1.6 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布的比较采用重复测量的方差分析，不符合正态分布采用非参数检验，疗效组间比较采用Wilcoxon秩和检验；组内治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点肘关节Mayo评分比较 治疗组和对照组术后3月、术后6月肘关节疼痛、活动度、稳定性以及ADL能力与术后2周比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3月、术后6月治疗组肘关节疼痛[(29.17±8.04)分 vs(24.31±7.64)分 ]、[(34.28±3.65)分vs(30.15±4.82)分 ]， 活 动 度 [(13.28±3.43)分 vs(10.27±2.67)分 ]、[(16.72±2.31)分vs(13.52±2.46)分 ]，ADL[(18.57±2.83)分 vs(15.74±2.57)分 ]、[(21.04±2.56)分vs(18.63±2.27)分]均高于组（P＜0.05）；见表2。

2.2 两组不同时间点肘关节活动度比较 治疗组和对照组术后3月、术后6月肘关节屈曲度、肘关节伸直差值度、前臂旋前度及前臂旋后度与术后2周比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3月、术后6月治疗组肘关节屈曲 度 [(86.92±13.56)° vs (80.14±12.58)° ]、[(98.37±8.25)° vs (91.35±9.07)° ]，肘关节伸直差值度 [(27.71±3.05)° vs (24.63±2.13)° ]、[(31.54±2.16)° vs (28.57±2.06)° ]， 前 臂旋 前 度 [(60.95±9.84)° vs (56.41±8.93)° ]、[(76.52±12.35)° vs (72.56±10.91)° ]，前臂旋后度 [(73.18±11.55)° vs (70.26±10.03)° ]均高于对照组（P＜0.05）；见表3。

表2 两组不同时间点肘关节Mayo评分比较（分）

表3 两组不同时间点肘关节活动度比较（度）

2.3 两组术后不同时间优良率比较 术后2周两组优良率经Wilcoxon秩和检验Z= –1.025，P=0.305；术后3月两组优良率经Wilcoxon秩和检验Z= –1.976，P=0.048；术后6月两组优良率经 Wilcoxon 秩和检验Z= –2.042，P=0.041，见表 4。

表4 两组术后不同时间优良率比较（n）

2.4 两组术后6月并发症比较 两组术后6月均无出现切口感染及血管神经损伤，术后总并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着对解剖结构及生物力学的逐渐认识，近年来国内外的学者提出“双柱”理论[12-13]，认为肱骨远端在冠状面解剖结构上呈立体三角形，由肱骨远端内外侧柱和肱骨滑车组成，两侧髁向近端延伸形成稳定的双柱，尺骨鹰嘴窝及冠突窝占三角形中央的大部分。任何一边的断裂都会破坏肱骨远端的力学的稳定性[14]，这种理论对肱骨远端骨折的治疗起到积极的指导作用。Chang等[15]认为骨折的解剖复位、坚强内固定及早期功能活动对恢复肘关节功能、重建内外侧柱稳定性十分重要。自1980年以来，AO双钢板技术以解剖复位及双钢板坚强固定理念在治疗肱骨远端骨折活动满意疗效[16]。相关实验研究证实[17-18]，在内外向侧屈、前后向屈曲以及扭转等方面均证实AO推荐的双钢板牢固性最佳。但术后何时进行功能锻炼一直是困扰临床医生最主要的问题，早期行关节功能锻炼，可以减少肱骨远端C型骨折患者肘关节僵硬发生率，并减少血栓的形成；但有研究者认为过早活动，可增加术后局部肿胀、疼痛，易发生感染，对骨折的愈合和关节功能的恢复十分不利。因此，本研究基于“渐进式功能锻炼”[19]理念，探讨术后制动时间对肱骨远端C型骨折患者肘关节功能恢复的影响，为临床治疗提供可靠的依据。

祖国医学治疗机体损伤一是强调功能活动；二是强调筋骨并重，筋柔才能骨正，骨正才能筋柔。中医骨伤大家尚天裕[20-21]提出“筋骨并重，医患合作，内外兼治，动静结合”治疗骨伤理念。结合现代快速康复理论中精华部分，本研究团队总结出中西医结合治疗骨折关键在于“动静结合”；张俊忠[22]对“动静结合”有三种认识：（1）“动”指机体患肢关节和肌肉的活动，“静”指骨折断端的固定；（2）在适当外固定控制下，骨折周围和沿着骨干纵轴的肌肉收缩，以加强断端的接触与嵌插，因此，肌肉的“动”可以达到断端的“静”。骨折的非固定有利于骨折上下关节的运动和骨折周围的肌肉收缩。肌肉本身的收缩又有利于骨痂的增长，结果是“动中有静，静中有动”；（3）全身患肢关节和骨折断端都需要有动静结合，鼓励有力的“动”，限制不利的“动”，加强有力的“静”，避免不利的“静”。总之，“动”是一种有选择，有目的，有节制的动，以恢复和增强肢体固有生理功能为中心，以保持骨折对位，促进骨折愈合为前提，“静”是以骨折修复为目。骨折治疗的最终目为完全或者最大限度地恢复患者的肢体功能，而“渐进式功能锻炼”在骨折的康复愈合中发挥着重要的作用，该运动充分体现中医骨伤治疗骨折“动静结合”的理念，通过主动或被动的肌肉收缩运动，刺激肌纤维生长、改善局部血液循环和促进骨骼重建。研究证实[23]，肘关节僵硬是肱骨远端骨折手术后常见后遗症，多由于康复锻炼进行较晚引起，若关节制动时间过长，关节软骨则会被纤维组织取代，从而影响肘关节的活动，导致肘关节发生退行性改变，因此早期的主动及被动运动可减少关节周围纤维化和粘连的形成，从而减少并发症发生。

从本研究可以明显发现，术后早期渐进式功能锻炼在关节功能恢复、维持关节稳定性方面明显优于对照组（P＜0.05），因此，早期康复锻炼对患者关节功能的恢复至关重要。同时本研究团队总结出：（1）早期渐进式功能锻炼是内固定术后关节功能恢复的有利因素，在锻炼中为避免肌肉牵拉造成骨折移位，锻炼时应告知患者充分放松肌肉；（2）锻炼应循序渐进，以疼痛忍受且无明显肌肉对抗为限，避免过度活动引起关节剧痛和肿胀；（3）对复杂骨折且未达到坚强内固定时，早期制动对骨折的愈合十分必要；（4）在确保骨折内固定稳定性的条件下，逐渐达到肢体功能最大限度的恢复。总之，肱骨远端骨折术后对肘关节影响较大，选择合适手术入路及内固定策略，达到解剖复位，术后早期功能锻炼有利于关节功能恢复，同时符合祖国医学“动静结合”理念和现代生物力学依据。本研究因样本量较小，存在一定缺陷，在以后的实验过程中尚需进一步实施大样本、多中心前瞻性研究以制定最佳的临床治疗措施。