微创接骨术配合“续骨活血汤”治疗胫骨平台前内侧塌陷骨折合并膝关节后外侧复合体损伤的疗效分析

周 利，唐吉平，林春阳，张伦广

胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一[1]，属于胫骨近端关节内骨折的一种[2]。近年来随着高能量交通事故、建筑工伤、高处坠落等意外损伤使胫骨平台骨折率逐年呈增加趋势[3]。由于胫骨平台区域特殊的解剖结构和生物力学，皮质骨包绕大量松质骨受到压力和剪力作用，骨折后常伴有不同程度关节面压缩、塌陷与移位等并发症[4]，如后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折，外侧胫骨平台的Segond骨折，内侧胫骨平台的反Segond骨折等；而后外侧复合体( posterolateral complex，PLC)的损伤合并内侧胫骨平台的塌陷骨折使较为特殊的骨折-韧带组合损伤[5]。对其诊断相对困难，漏诊或误诊后外复合体损伤可能造成患者膝关节接受不正确的治疗，从而遗留严重的膝关节功能障碍问题。因此，及时发现可能存在的后外复合体损伤对于指导后续治疗有重要意义。传统的骨折切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）由于暴露广泛，术后皮肤易坏死、感染及骨不连等并发症多[6]，而微创接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）可通过干骺端骨折闭合复位、经皮内固定减少软组织损伤[7]。本研究回顾性分析我院采用MIPO配合经方“续骨活血汤”治疗的87例胫骨平台前内侧塌陷骨折合并膝关节后外侧复合体损伤患者，分析微创接骨术配合经方“续骨活血汤”的临床疗效和并发症，旨在为胫骨平台前内侧塌陷骨折合并膝关节后外侧复合体损伤的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年1月收治的87例胫骨平台前内侧塌陷骨折合并膝关节后外侧复合体损伤患者，均给予MIPO配合经方“续骨活血汤”进行治疗，男58例，女29例；年龄35～65岁，平均（52.78±13.44）岁。受伤原因：交通事故伤50例，坠落伤37例。根据Tscherne[8]软组织损伤分类：1级29例，2级41例，3级17例。伤后至手术时间3～7 天，平均（4.37±1.19）天。所有患者均根据查体、应力X线片或MRI检查和术中所见进行诊断。此次试验符合医学伦理学要求，经过我院医学伦理委员会的批准（批号201506232），并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）查体提示膝关节后外旋转不稳定；（2）MRI提示后外复合体损伤；（3）经手术证实存在后外复合体损伤；（4）影像学检查可见胫骨平台前内侧骨折；（5）股骨内髁MRI可见水肿信号。

1.3 排除标准 （1）胫骨平台前内侧的撕脱骨折，即反Segond骨折；（2）股骨内髁MRI上无明显水肿信号；（3）既往膝关节手术史或外伤史。

1.4 手术方式 所有患肢均给予支具制动、抬高，密切观察患肢末梢感觉及循环，排除合并血管、神经损伤，并评估软组织情况，待软组织肿胀消退后手术。手术由同一组术者完成。

1.4.1 MIPO 采用胫骨外髁微创手术入路[9]，以Gerdy结节为标志，向后上斜向关节线，长约6 cm，逐层切开显露胫骨外髁上部及关节面，由半月板下方显露外侧平台关节面。胫骨近侧内后方作5～8 cm切口逐层切开，保护鹅足腱，显露骨折线，直视下解剖复位胫骨内侧髁襞裂骨块，置入1枚塑形满意的支撑钢板，骨折两端各置入2～3枚半皮质螺钉固定。再经外侧髁骨折线或“开窗”，通过“顶”、“撬”等方法抬起塌陷的外侧平台，植入自体髂骨，再复位外侧髁襞裂骨块，用1.2 mm细克氏针经软骨下骨作临时固定。在胫骨外侧制备一肌下-骨膜外软组织隧道，取一长度合适的胫骨近端外锁定加压钢板，经隧道置入，钢板近端距关节面0.5～1.0 cm。复位钳经钢板加压两髁恢复平台宽度，C型臂X线机透视明确胫骨平台复位高度及宽度满意后，临时克氏针穿透内侧髁固定。牵引纠正干骺端骨折成角及旋转畸形，钢板近端通过微创切口置入3～4枚锁定螺钉，钢板远端经皮置入2～3 枚锁定螺钉固定至胫骨干。待截骨端骨折愈合后再行后外侧复合体常规行关节镜检查，评估前后交叉韧带、半月板、膝关节软骨面及后外侧复合体损伤情况。参照文献[10]的方法在关节镜下采用自体腘绳肌腱和骨-髌腱-骨重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、PCL，或进行ACL或PCL胫骨止点撕脱骨折的复位固定，有限切口修复重建后内侧韧带结构损伤。患侧腘绳肌腱供区不足时可从健侧切取。在交叉韧带重建后，重建韧带的胫骨端暂不做固定，随后治疗PLC损伤，最后固定交叉韧带胫骨端，实现再张力化。

1.4.2 续骨活血汤 术后第2天给予经方“续骨活血汤”，主要方药为：骨碎补15 g，续断15 g，自然铜10 g，当归20 g，赤芍15 g，生地12 g，红花10 g，土鳖虫15 g，乳香10 g，没药10 g，甘草6 g。中药饮片均来自我院中药房，严格控制每剂药材和煎药的标准，并由煎药室统一进行煎煮，每次中药加水800 mL，煎煮2次，取450 mL，每天早、中、晚饭后温服中药汤剂150 mL。

1.5 术后处理 术后给予预防感染、消肿止痛、促进骨折愈合等药物治疗；膝关节屈曲30°位借助可调铰链式支具保护好膝关节；术后及时行膝关节X线片检查，查看骨折复位情况及内固定装置是否位置准确、坚固稳定。术后1天负压引流管予以拔除；术后2天，对下肢股四头肌等进行适度等长锻炼，每天3次，每次15 min。4周时膝关节行功能锻炼仪（CPM）锻炼，被动屈伸运动，活动范围0～30°开始，逐渐增加活动度，每天2次，每次1 h。6～8周开始根据情况指导患者扶拐下地不负重行走，逐渐增加支具活动度。约8周时，在支具支撑的基础上，患肢开始负重行走，以行走后患肢无明显肿胀、疼痛为宜，避免活动太过激烈。支具固定至术后12周，6个月后开始逐步正常活动。

1.6 随访及观察指标

1.6.1 HSS评分 根据患者病历资料对所有纳入患者手术情况及术后早期并发症、术前后患肢下肢力线、胫骨外旋试验（Dial-test）进行详细记录，采用美国特种外科医院膝关节评分表（hospital for special surgery，HSS）z对于术前、术后3个月、术后6个月及术后1年患者膝关节进行评选，并测量活动度；膝关节评分总分100分，其中疼痛30分，功能活动22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分，分数越高，功能越好。

1.6.2 胫骨平台畸形 于术前、术后3个月、术后6个月及术后1年行卧位胫骨平台侧位X线检查。检测其胫骨平台畸形情况，（1）内反角（tibial plateau angle，TPA）：前后位X线片上胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角；（2）后倾角（posterior slope angle，PA）：侧位X线片上胫骨平台切线与胫骨上段后侧皮质切线的垂直夹角。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用表示，术后不同时间评分比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究手术时间68～115 min，平均（76.44±14.32）min，术中出血量 50～100 mL，平均（74.86±8.51）mL，术中引流量160～220 mL，平均（176.38±20.26）mL，骨折愈合13～15周，平均（14.21±2.08）周，完全负重时间15～18周，平均（16.29±1.33）周。术后随访1例关节面恢复欠佳，1例骨折再塌陷，未出现感染、内固定失效患者。

2.2 HSS评分比较 术后不同时间点HSS疼痛、关节活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 不同时间点下肢外翻角度及外旋试验评分比较 复查下肢全长卧位X线片，术后3个月、术后6个月及术后1年的患肢下肢外翻角度和外旋试验评分逐步改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 术后不同时间点TPA、AP比较 术后3个月、术后6个月、术后1年TPA均较术前降低，PA较术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 术前、术后不同时间点HSS评分比较

表2 不同时间点下肢外翻角度及外旋试验评分比较

表3 术后不同时间点TPA、AP比较

2.5 典型病例 患者，男，49岁，因“摔伤致右膝关节肿痛6小时”入院。查体：右膝肿胀，无皮肤破溃，可见瘀斑，皮肤张力可，右膝外侧压痛明显，右下肢触痛觉正常，右膝屈伸活动因痛受限，右足背动脉搏动良好，见图1～4。

3 讨论

研究表明，由于胫骨平台的特殊解剖结构，因此恢复胫骨平台关节面的平整性是手术治疗的首要任务[12]。Moore[13]在20世纪70年代末首次提出胫骨平台治疗理想原则为精准的解剖复位、坚强稳定的内固定及术后早期非负重状态下功能锻炼。而保持关节面的完整性、恢复下肢生物力学力线，维持关节动静力平衡和功能活动是治疗的主要目的[14]。研究证实，高能量损伤致胫骨平台骨折发病率逐年增高，骨折后伴有不同程度的关节面破坏、塌陷，半月板及韧带损伤[15]。研究发现，广大学者在重视骨折、塌陷的关节面复位的时，往往容易忽视可能合并膝关节周围软组织损伤，而内侧胫骨平台塌陷合并膝关节PCL损伤较少，在诊断中往往容易漏诊，术后患者膝关节功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者及社会造成很大的经济负担[16]。因此在治疗中应骨折复位与软组织韧带修复同样重要，有必要骨折修复后立即或择期行手术治疗韧带软组织，膝关节周围韧带稳固后，改善膝关节功能，可防止远期膝关节骨性关节炎等。解剖生理学研究证实，膝关节后外侧共由28个动态结构和静态结构组成，其中3个核心静态稳定结构称之为PLC，包括外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）、腘腓韧带（poppliteo fibular ligament, PFL） 和腘肌腱（popliteus tendon, PT）[17]；控制膝关节内翻、外旋、防止胫骨向后外侧移位和维持膝关节内旋稳定为PCL主要作用。生物力学研究发现[18]，由于胫骨平台前内侧塌陷骨折与PCL在胫骨平台面上呈后外-前内对角线轴向分布，常称为“对角线损伤”。因此，对伴有前内侧胫骨平台塌陷骨折患者，若早期行韧带重建而忽视对骨折的复位，由于缺乏胫骨平台的骨性支撑，膝关节内翻畸形仍然存在，导致重建或修复韧带之后再次出现松弛或断裂可能。

图1 术前右膝关节正侧位片

图2 术前右膝关节三维重建

图3 术后右膝关节正侧位片

图4 术后右膝关节三维重建

高能量致胫骨平台骨折手术治疗的重点如何把握手术时机和对局部软组织保护，过去广大学者认为延期手术，先行跟骨牵引或外支架固定，待软组织条件稳定后再行手术治疗是治疗的原则，但临床随访发现，术后切口并发症的发生率较高。随着医学解剖学和生物力学研究不断进步，对PCL的治疗目前逐步引起大家的重视，Archbold等[19]报道1例胫骨平台前内侧撞击骨折患者，该患者同时合并ACL、PCL、PFL、LCL损伤及其它关节结构的损伤。姚军对纳入标准的7例陈旧性内侧胫骨平台塌陷骨折合并PLC损伤患者，给予内侧胫骨平台下撑开截骨，取髂骨植骨，联合后外侧复合体重建术，术后患者未出现切口感染，步态正常，下肢力线无内翻，胫骨外旋试验较健侧对比均＜10°（术前均＞10°）；该团队认为内侧胫骨平台塌陷骨折的复位是维持下肢力线的重要因素，应早期切开复位内固定，同时PLC是膝关节稳定系统的重要组成部分，修复重建可获得满意的疗效。因此，本研究团队基于微创理念应用MIPO技术通过微创和经皮置钉的小切口，可根据皮肤软组织损伤的分布范围及损伤程度进行设计，避开重要损伤部位，从而降低术后切口并发症。随着关节镜急救与1985年首次由Jennings[20]引入胫骨平台骨折的治疗以来，其后随着数字化关节镜技术的不断发展，关节镜技术被越来越多的应用到胫骨平台骨折合并PLC的处理。MIPO手术给予关节镜治疗PLC，可以直视关节面，大大提高了关节面复位的准确性，极大地降低创伤后骨性关节炎的发生，同时对ACL、PCL、PFL、LCL损伤者，一台手术可以完成多处损伤的修复，减少患者的痛苦及经济损失。

传统医学认为“瘀去、新生、骨合”为骨折愈合的全过程。古书《灵枢·本脏》记载：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节清利矣”，认为机体筋骨依赖于穴的濡养。尤其在手术治疗骨折过程中很容易再次损伤局部组织，因此续骨活血汤基于“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接”理念，方中骨碎补、自然铜、土鳖虫具有接骨续筋之功效，三者联用具有“接骨三宝”的称号；乳香、没药消肿止痛生肌，活血化瘀通络；生地清热凉血、养阴生津；诸药合用，共同达到补肾壮骨、接骨续筋、补血养阴、消肿生肌的作用；白芍则柔肝止痛，续断补肝肾、续筋接骨、消肿生肌止痛；配合当归、红花增强活血化瘀功效、甘草调和药性，全方共凑活血消肿止痛、截骨续筋通络之功效。现代药理研究表明，骨碎补不仅能够促进蛋白多糖的合成，同时对促进成骨细胞分泌碱性磷酸酶活性增加，达到增强骨钙化以及钙离子的释放，对促进骨髓基质细胞的增殖也具有显著的作用；自然铜中含有大量的微量因素能够有效促进蛋白合成酶的代谢，进而达到骨质修复的作用；土鳖虫中含有大量的总皂苷粗提物能够有效促进软骨细胞的增生以及血肿的吸收，最终达到改善局部微循环的作用。李鹏飞等[21]采用续骨活血汤联合掌侧锁定钢板内固定治疗Barton骨折比传统方法牵引复位后用石膏外固定的方式治疗效果好，主要原因是中医药能够具有壮骨生筋、续骨活血及祛瘀止痛之功效，进而达到骨质修复的作用。同时术后给予循序渐进功能锻炼对恢复膝关节灵活性与稳定性十分重要。

从本研究中总结出：（1）胫骨平台前内侧骨折除可能合并后外复合体损伤外，还可能存在严重的膝关节后向不稳定，这也说明了骨性结构的完整对维持膝关节的稳定性有一定的作用；（2）术前详细询问病史，判断骨折类型，判断受伤机制，必要时膝关节三维CT、MRI检查，明确诊断是治疗至关重要；（3）存在软组织韧带损伤情况下，术中骨折复位固定后，通过麻醉下查体判断韧带软组织损伤及类型，给予重建修补损伤的韧带及软组织或者二期重建修补，增强膝关节的稳定性，防止创伤性关节炎等并发症，为早日恢复患者下肢功能创造条件。综上所述，本研究结合胫骨平台内侧塌陷骨折合并PLC损伤的特点，根据PLC的解剖特性及生物力学特点，行MIPO术治疗胫骨平台塌陷骨折，二期行PLC与交叉韧带重建术，术后配合中药口服，对恢复下肢力线，维持膝关节稳定性、恢复关节功能疗效满意。