RPH在Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿手术中的应用

陈步强，常忠生，曹林峰，石 伟，梁兴旺，邹琪琦，黄黎静

Ⅲ、Ⅳ期内痔以大便带鲜血、便时肿物脱出为主要表现，间歇性发作，且常合并其他肛肠疾病，如肛周脓肿、肛裂等[1]。在Ⅲ、Ⅳ期内痔合并肛周脓肿的治疗过程中，两者同治为患者迫切首选，肛周脓肿虽为感染性疾病，但临床上以低位最为常见，且局部感染灶多局限，在肛周脓肿手术彻底清理掉坏死组织后再行内痔手术目前已得到临床肯定[2-3]。选择一种简便、恢复快、并发症少、近远期疗效均显著的治疗方式显得尤为重要。自动痔疮套扎术(RPH)为Ⅲ、Ⅳ期内痔的首选治疗方法。其具有操作简单、术后并发症少、术后恢复快、疗效确切等优点。RPH在Ⅲ、Ⅳ期内痔合并肛周脓肿手术中治疗效果如何，与传统的内痔缝扎术比较是否具有优势，目前尚未有定论。本研究通过观察两种手术方式在Ⅲ、Ⅳ期内痔合并肛周脓肿手术中的近期及远期效果，以评估两者的优劣，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2017年3月在我院肛肠科住院的Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿患者95例。按照随机数字表法分成治疗组和对照组，治疗组47例，其中男37例，女10例；平均年龄(38.6±10.5)岁；内痔Ⅲ期38例，Ⅳ期9例。对照组48例，其中男40例，女8例；平均年龄(37.2±12.6)岁；内痔Ⅲ期40例，Ⅳ期8例。两组患者性别、年龄、内痔分期比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有受试者均签订知情同意书，本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 Ⅲ、Ⅳ期内痔诊断参照中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的痔诊断标准《痔临床诊治指南(2006版)》[4]。Ⅲ、Ⅳ期内痔的主要临床表现为出血和脱出。低位肛周脓肿诊断参照中国医师协会肛肠医师分会指南工作委员会制订的肛周脓肿临床诊治中国专家共识[5]。低位肛周脓肿的主要临床表现为肛缘皮下的肿块红肿突起，B超检查提示肿块已液化，触诊可触及波动感。

1.3 纳入标准 (1)符合Ⅲ、Ⅳ期内痔的诊断标准；(2)符合低位肛周脓肿的诊断标准；(3)肛周脓肿均可探及内口形成，均采用一次性根治术治疗；(4)年龄18～70岁；(5)依从性好，可定期随访；(6)在治疗期间未使用影响治疗效果的药物或方法。排除标准：(1)低位马蹄形肛周脓肿、高位肛周脓肿；(2)体质过敏、恶性肿瘤，糖尿病等严重内科疾病患者；(3)依从性差，不定期随访者。

1.4 治疗方法 治疗组采用RPH+肛周脓肿一次性根治术。患者经蛛网膜下腔阻滞麻醉后取左侧卧位，术区及肛门内常规消毒3遍，铺无菌手术巾。首先行肛门直肠指检，排除直肠下端占位性病变。先用无菌注射器穿刺皮下脓肿波动感最明显处抽取脓液，然后在穿刺处做放射状切口，长度与脓肿范围一致，切开皮肤及皮下组织，用食指探查脓腔并分离脓腔间隔，然后用刮勺充分搔刮脓腔，先后用双氧水、生理盐水分别冲洗脓腔，执一软质探针从切口探入，食指在肛内引导，明确内口后穿出，切开内口两侧组织，修整创缘整齐，确切止血。肛周再次消毒，然后插入一次性肛窥镜，拔出内芯，显露齿状线及内痔核，碘伏棉球消毒肛管及痔区黏膜。术者左手固定肛窥镜。右手执一次性使用痔疮套扎器，将套扎器管口对准Ⅲ、Ⅳ期内痔痔核，打开负压吸引，将内痔痔核及部分直肠黏膜吸入套扎器管腔内，当负压表指针在0.08～0.1 MPa之间并时，拨动扳机，将胶圈释放，将痔体组织紧紧套住，释放负压开关，完成一次套扎。根据痔核大小排序，先大再小，依次套扎，最多套扎3个痔核，且套扎痔核之间必须保留有黏膜桥，且无明显张力。再次术区彻底止血，术毕，肛门内置入一橡胶管引流排气，肛门用敷料外敷并用胶带固定。对照组采用内痔缝扎术+肛周脓肿一次性根治术。手术体位、麻醉方式等均同治疗组。在同样排除直肠下端占位性病变后，再实施肛周脓肿一次性根治术，手术操作同治疗组。然后在肛门镜下确定Ⅲ、Ⅳ期内痔痔核位置，消毒肛管及痔区黏膜，用卵圆钳钳夹内痔痔核，再用中弯钳钳夹内痔基底部，在弯钳下用10号丝线行贯穿8字缝扎。根据痔核大小排序，先大再小，依次缝扎，最多缝扎3个痔核，且缝扎痔核之间必须保留有黏膜桥，且无明显张力。

1.5 两组患者术后情况 均常规使用抗生素抗感染治疗3天，术后第一天开始常规每日中药坐浴并换药2次。同时观察并记录两组患者临床疗效、手术时间、手术当天夜间疼痛积分、术后首次排便疼痛积分、术后便血持续时间、术后恢复时间、术后并发症发生率(痔核脱落时大出血、肛缘水肿)以及术后2年内痔复发情况。

1.6 疗效判定 疗效评判标准：参考中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6]，判定疗效。治愈：症状及体征消失，肛周脓肿切口愈合，肛门功能正常，大便后无出血、脱出症状，出院后复诊行肛门镜检查手术区未见Ⅲ、Ⅳ期内痔痔核。好转：症状及体征改善，肛周脓肿切口未愈，肛门功能正常，便后出血、脱出症状缓解，出院后复诊行肛门镜检查手术区可见或未见Ⅲ、Ⅳ期内痔痔核。未愈：症状及体征均无明显变化。有效率=(治愈+好转)／总例数×100%。术后疼痛评价：采用视觉模拟评分法(VAS评分)进行评分[7]，使用一把有10个刻度的标尺．分别标有0～10，0端代表无痛，记0分，10端代表剧痛，无法忍受，记10分，让患者自行描述疼痛程度，比对并记录疼痛分值。术后肛缘水肿情况以水肿范围超过1 cm，水肿高度超过5 mm为判定标准。手术时间、术后便血持续时间、痔核脱落时大出血发生率做记录即可。术后2年复发率评价：术后第2年对治疗患者进行肛门指检和肛门镜检查，根据临床表现、体征及专科检查判定术后复发情况，如便时痔核脱出、大便带血、肛门镜下可见痔核的大小等。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 两组治愈率及有效率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者术后疼痛评分比较 两组手术当天夜间疼痛积分、术后首次排便疼痛积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者患者术后疼痛评分比较

2.3 两组患者手术治疗时间、术后便血持续时间及术后恢复时间比较 治疗组手术时间、术后便血持续时间及术后恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术治疗时间、术后便血持续时间及术后恢复时间比较

2.4 两组患者术后并发症及术后2年痔复发情况比较 两组患者均未出现痔核脱落期大出血，治疗组术后并发症(肛缘水肿)发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组术后2年Ⅲ、Ⅳ期内痔复发率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症及术后2年痔复发情况比较

3 讨论

痔为肛肠科最为常见疾病，素有“十人九痔”之说。我国居民常见肛肠疾病普查资料显示，痔发病率约为40%，且以内痔为主，约占肛肠疾病的52.9%[1]。近些年，随着人们生活和工作方式的改变，我国痔疮患病率越来越高[7]。内痔便血的易复发性常常给生活工作和身心健康造成一定的负面影响。因此，积极探索一种安全、高效，且并发症少的内痔治疗方案，更容易被患者所接受。RPH适用于各期内痔，以Ⅲ、Ⅳ期内痔效果最佳，其使用已非常广泛，技术也非常成熟[7-9]。RPH的治疗原理即类似于痔结扎技术，但因其有持续的弹性箍围作用又有其区别之处。RPH将橡胶圈套扎于痔核基底部，阻断了痔核内血流，利用其持续的箍围弹性作用，使痔核组织缺血坏死，并萎缩脱落，最终痔核脱落创面呈现胶圈样瘢痕。RPH通过负压吸引把胶圈套扎于痔上黏膜，将肛垫上提、粘连，最后瘢痕固定，进一步阻断静脉血管的血液倒流，减少痔肥大与充血，防止出现血流淤滞。RPH能有效消除痔的临床症状，符合现代临床对痔微创治疗的要求。近期研究发现，RPH治疗内痔效果肯定，术后疼痛轻出血量少，并发症发生率低，机体受到的手术性不良应激相对较轻。传统的内痔缝扎术相对于RPH，创面较大．操作较复杂，手术时间较长，容易破坏正常的肛垫组织，术后疼痛感明显，不易获得患者的仍可。

肛周脓肿也称为肛管直肠周围脓肿，属于急性感染性疾病，是肛肠三大疾病之一，约占肛肠疾病的20%[10-11]。肛周脓肿一旦确诊，急诊手术是其首选的治疗方式。肛周皮下脓肿病灶局限于肛缘皮下，多采用一次性根治术治疗，且疗效确切，复发率低，临床使用较广泛。因其为感染性创面，故临床中常采用开放创面的术式，由于术后创面较大，愈合也较缓慢。

Ⅲ、Ⅳ期内痔患者急发肛周脓肿在肛肠科较为常见[12]，肛周脓肿属急性感染性疾病，内痔属慢性非感染性疾病，两者的诱发因素虽然没有直接关系, 但同样的诱因如突发性的腹泻、长期便秘、长期熬夜劳累等会对两种疾病产生共同的影响。临床上常遇到肛周脓肿合并重度内痔的患者，甚至经常遇到肛周脓肿术后因炎症反应或排便障碍等引起痔脱出肿胀、痔出血等情况。患者往往脓肿手术切口未愈，但重度内痔的烦恼却接踵而至。大部分医者的治疗理念因肛周脓肿为感染性疾病，为符合无菌原则，不可与内痔手术同时进行。但随着技术的发展，圈套套扎技术的产生，为我们的治疗理念带来了新的思路[3]。圈套器治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔几乎可达到无创面、无明显疼痛的效果，圈套胶圈套扎在内痔痔核基底部，将痔上血管阻断、且产生无菌性炎症，即使在术后3～5 d内套扎痔核残端脱落后，此时虽然有创面暴露，但创面小呈现局限的圆圈样瘢痕，同时由于抗生素的应用，脓腔的切开引流，局部炎症已基本消退，内痔脱落创面感染的概率几乎为零。RPH套扎Ⅲ、Ⅳ期内痔操作方便，虽手术时间略有延长，手术费用略有增长，但与分次手术比较，患者远期明显受益。正如临床上二者合并手术的报道一样，如张小玲报道一期手术治疗肛周脓肿合并混合痔120例，治愈率100%，疗效可靠，避免了二次手术[12-13]。如喻世万等[14]一次性手术治疗肛周脓肿合并混合痔93例，一次性治愈89例，有3例形成肛瘘，1例轻度肛门狭窄，经再次手术治愈，得出脓肿与混合痔同时治疗可避免二次手术，缩短疗程的结论。正如临床报道，肛周脓肿合并混合痔都可一次性手术治愈，且疗效可靠，即避免了二次手术，也节约了患者时间和医疗资源。那么Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿者同样也可采用一次性手术治疗，笔者采用一次性手术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿95例，均一次性治愈，术后随访2年痔核无复发。笔者随机采用RPH+肛周脓肿一次性根治术治疗47例Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿患者与随机采用内痔缝扎术+肛周脓肿一次性根治术治疗48例Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿患者进行比较，发现RPH+肛周脓肿一次性根治术在手术时间、术后便血持续时间、术后恢复时间等方面更具优势。也得出了RPH在Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿手术中应用的近、远期疗效确切，值得临床推广的结论。

笔者总结采用RPH+肛周脓肿一次性根治术治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔合并低位肛周脓肿操作要点如下：(1)手术操作先后有讲究，先行肛周脓肿一次性根治术，且术中要彻底清理坏死组织，可用双氧水和甲硝唑注射液反复冲洗脓肿切口，注意切口的大小，保证切口引流畅通。(2)RPH套扎点位就高不就低，胶圈套扎基底部位稍高于齿状线，若脓肿内口两侧无内痔，则套扎点位应尽可能避开内口两侧黏膜，且套扎点位彼此之间尽可能多保留正常黏膜桥，降低套扎点位彼此之间的黏膜张力，套扎点位以不超过3个为宜。(3)若脓肿内口两侧或一侧有Ⅲ、Ⅳ期内痔形成，执电刀切开内口两侧黏膜后，可将内口两侧或一侧的内痔及黏膜一并套扎，但需注意套扎后内口两侧黏膜之间的张力，若发现张力过高，可用电刀向内适度切开内口两侧黏膜，降低张力。(4)术后使用喹诺酮类或硝基咪唑类抗生素抗感染治疗3～5 d，可选择注射剂或栓剂，建议使用左氧氟沙星注射液或甲硝唑栓。(5)术后要复查血常规，对比术前术后血常规的变化，以便判断感染情况。(6)术后告知要详细，要告知患者内痔脱落期的注意事项，术后2周以内以休息为主，避免从事重体力活动或剧烈活动。(7)术后切口愈合后要定期随访内痔复发情况。