通心络胶囊联合依那普利改善扩张型心肌病患者心功能及对血浆中cTnI、BNP、ET的影响

李辉 孙艳萍 谭晓红 甘雨

【摘要】 目的：探讨通心络胶囊联合依那普利对扩张型心肌病（DCM）患者心功能及血浆肌钙蛋白I（cTnI）、B型利钠肽（BNP）和内皮素（ET）水平的影响。方法：选取2017年12月-2019年1月本院收治的DCM患者112例，随机分为联合治疗组和对照组，各56例。对照组在常规对症治疗基础上给予马来酸依那普利片治疗，联合治疗组在对照组基础上加用通心络胶囊进行治疗，疗程均为3个月。观察两组临床疗效、左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）变化情况，并比较两组治疗前后血浆中cTnI、BNP和ET水平的变化。结果：治疗后，两组LVEF、LVESD、LVEDD均较治疗前明显改善（P<0.01），且联合治疗组改善情况均明显优于对照组（P<0.05）;联合治疗组总有效率（91.07%）明显高于对照组（76.79%），差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组血浆cTnI、BNP和ET水平均明显降低（P<0.01），其中联合治疗组降低幅度均优于对照组（P<0.05）。结论：通心络胶囊联合依那普利可显著改善DCM患者心功能，降低血浆中cTnI、BNP和ET水平。

【关键词】 扩张型心肌病 通心络胶囊 依那普利 肌钙蛋白I B型利钠肽 内皮素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Tongxinluo Capsule combined with Enalapril on cardiac function and plasma cTnI， BNP and ET in patients with dilated cardiomyopathy （DCM）. Method： A total of 112 patients with DCM were selected in our hospital from December 2017 to January 2019， they were randomly divided into combined treatment group and the control group， 56 cases in each group. The control group was treated with Enalapril Maleate Tablets on the basis of routine symptomatic treatment， and the combined treatment group was treated with Tongxinluo Capsule on the basis of the control group， patients in two groups were treated for three months. The clinical efficacy， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD） in two groups were observed. The changes of cTnI， BNP and ET in the plasma before and after treatment were compared between two groups. Result： After treatment， the LVEF， LVESD， LVEDD of two groups were significantly improved compared with those before treatment （P<0.01）， and the improvement degrees in the combined treatment group were superior than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the combined treatment group was 91.07%， which was significantly higher than 76.79% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of cTnI， BNP and ET in two groups were significantly decreased （P<0.01）， and the reduction in the combined treatment group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Tongxinluo Capsule combined with Enalapril could significantly improve cardiac function and decrease plasma cTnI， BNP and ET levels in patients with DCM.

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类以单侧或两侧心室扩大，并伴有心肌收缩功能衰退為病理特征的慢性心肌组织病变，病因颇为复杂，多认为与病毒侵袭、自身免疫损伤及家族遗传有关[1]。该病起病缓慢且隐匿，早期患者多无自觉不适，随着病情进展，患者会逐渐出现呼吸困难、气短、气促、乏力、心悸、胸闷等症状，如不及时采取有效的治疗措施，后期易引起严重充血性心力衰竭，危及患者生命健康。目前，现代医疗尚缺乏有效而特异的治疗手段，主要以强心剂、利尿剂、扩张血管药改善症状[2]，但却无法延缓心室重构，难以从根本上改善预后，且洋地黄类强心剂易诱发中毒，利尿剂会产生电解质紊乱、心律失常等不良反应，均不适合长期服用。依那普利作为第2代血管紧张素转换酶抑制剂可有效扩张血管，减轻心脏负荷，逆转心室重构，进而改善预后[3]。中药制剂通心络胶囊以益气活血化瘀、解痉通络为理念组方，具有增强心肌收缩力、改善血流变学、降低外周阻力、维护血管通畅、抑制心室重构等多重药理作用。两药均可减轻心脏负荷，延缓心室重构，且安全性较好，可长期使用。鉴于此，本研究观察了通心络胶囊联合依那普利改善DCM患者心功能情况，并探讨了对血浆中肌钙蛋白I（cTnI）、B型利钠肽（BNP）和内皮素（ET）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月-2019年1月沈阳二四二医院收治的112例DCM患者为研究对象。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会制定的《心肌病诊断与治疗建议》中DCM的诊断标准[4];超声检查左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%;心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级;近2周内未接受过相关药物治疗。排除标准：先天性心肌病、酒精性心肌病、高血压性心肌病、克山病等其他心肌病;合并心源性休克、肺源性心脏病、致命性心律失常、心脏瓣膜病、急性心肌梗死;合并严重的肝、肾功能功能不全，血液系统疾病及恶性肿瘤;妊娠及哺乳期妇女;对本研究所用药物过敏。按照随机数字表法将患者分为联合治疗组和对照组，各56例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并能配合治疗和随访。

1.2 方法 两组患者均根据病情施以常规对症治疗，包括强心、利尿、扩血管、营养心脏等，同时嘱患者限制体力活动、低脂低盐饮食。在此基础上，对照组给予马来酸依那普利片（生产厂家：扬子江药业集团江苏制药股份有限公司，批准文号：国药准字H32026568，规格：5 mg/片）口服，起始剂量2.5 mg/次，2次/d，而后以2.5 mg/次的剂量逐周递增，直至维持剂量10 mg/次，2次/d。联合治疗组在对照组基础上加用通心络胶囊（生产厂家：石家庄以岭药业股份有限公司，批准文号：国药准字Z19980015，规格：0.38 g/粒）口服，3粒/次，3次/d。两组均连续治疗3个月。

1.3 观察指标与评定标准 （1）分别于治疗前后，采集两组患者心功能指标，包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD），其中LVEF、LVESD、LVEDD采用彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）进行检测，HR采用心电监护仪进行监测。（2）参照《中药新药临床研究指导原则》进行临床疗效判定[5]，显效：胸闷、喘促等主要临床表现消失或显著改善，LVEF提高≥20%，NYHA心功能评级改善≥2级;有效：胸闷、喘促等主要临床表现有一定改善，LVEF提高≥10%，NYHA心功能评级改善≥1级;无效：未达到以上标准或有所加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）分别于治疗前后抽取患者空腹时肘静脉血5 mL，抗凝后离心，分离血浆，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血浆cTnI、BNP和ET水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 联合治疗组中，男36例，女20例;年龄37～78岁，平均（62.73±14.15）岁;病程1～5年，平均（3.09±1.12）年;根据美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级23例，Ⅳ级12例。对照组中，男35例，女21例;年龄36～76岁，平均（61.96±13.88）岁;病程1～6年，平均（3.13±1.09）年;NYHA心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级25例，Ⅳ级11例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEF、LVESD、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组LVEF均明显升高（P<0.01），且联合治疗组升高幅度优于对照组（P<0.05），而两组LVESD、LVEDD均明显降低（P<0.01），其中联合治疗组降低幅度均高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组临床总有疗效比较 联合治疗组总有效率为91.07%，高于对照组76.79%，差异有统计学意义（字2=4.236，P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后血浆cTnI、BNP和ET水平比较 治疗前，两组血浆cTnI、BNP和ET水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组上述指标均明显降低（P<0.01），且联合治疗组降低幅度均优于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

DCM是在遗传与非遗传因素共同作用下产生的一种复合型心肌病，属心内科常见病。流行病学调查显示，我国DCM发病率有逐年攀升的趋势，占住院心血管病的0.6%～4.3%[6]，且预后效果不佳，5年生存率不足60%[7]。该病起病隐匿，发展缓慢，缺乏特异性診断指标，当出现临床症状和体征时，多已合并各种恶性心律失常和心衰。心脏移植是最为行之有效的治疗手段，但受限于脏器来源及技术手段，往往难以实现[8]。目前内科保守治疗是临床应用最广泛的治疗方法，主要以改善患者临床症状，延缓心功能持续恶化，提高患者生存质量和降低病死率为治疗宗旨[9-10]。

循证医学证据表明，DCM的根本病理生理改变是心室重构，交感神经兴奋性增加和肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的激活[11]。因此，抑制RASS的激活，阻断交感神经兴奋及逆转心室重构是临床治疗DCM的有效途径。依那普利是一种新型、高效的血管紧张素（Ang）转换酶抑制剂，可降低AngⅠ转换酶的活性，减少AngⅠ向AngⅡ的转化，从而有效阻断交感神经和RASS系统的激活[12-13]，使患者外周动、静脉扩张，血压下降，减轻心脏前后负荷，缓解心脏扩张性趋势，进而逆转心室重构，改善患者预后，是DCM治疗的一线药物，也是美国心脏学会/美国心脏协会用于治疗心衰的推荐药物。

DCM属中医学“胸痹”“心悸”等范畴，历代医家认为本病多因先天禀赋不足，外邪入侵，耗损心气，而后天脾虚胃弱，肾气亏虚，邪毒客于心络，心脉瘀堵，血行不利，致心体胀大[14]。治疗当以益气活血、化瘀通络为基本原则[15]。通心络胶囊是由12味中药经现代工艺研制而成的纯中药制剂，具有益气活血、通络止痛之功效，与DCM气血阻滞、心脉瘀堵病症相吻合。现代药理学研究表明其对心脏、血管、血液有三重保护作用，兼具增强心肌收缩力、扩张冠状动脉、降低外周阻力、减少心肌耗氧量、抑制RASS系统、清除氧自由基、增强纤溶活性、改善血管内皮功能、抗心肌细胞凋亡、抑制心室重构等多重药理活性[16]。本研究应用通心络胶囊与依那普利联合治疗DCM，既实现了中西医用药的有机融合，又收到了较佳的治疗效果。本研究结果表明，治疗后两组LVEF、LVESD、LVEDD均较治疗前明显改善（P<0.01），且联合治疗组改善情况明显均优于对照组（P<0.05）。联合治疗组总有效率（91.07%）明显高于对照组（76.79%）（P<0.05）。提示通心络胶囊与依那普利联合应用具有协同作用，能明显改善DCM患者的心功能，提升治疗效果。

心肌细胞损伤是DCM发病的重要病理基础，而cTnI是反映心肌受损及严重程度的一种高敏感性、高特异性标志物，监测DCM患者血浆中cTnI水平有助于评估患者心衰的严重程度及判断预后[17]。BNP是一種主要由心室分泌的多肽，具有扩张血管、调节血压、利钠、利尿、拮抗RASS系统激活及抑制交感神经系统活性的作用[18-19]，当心室负荷和容积增大时其分泌入血量大大提高，因此，血中BNP水平常被用来评估心功能损伤的严重程度和治疗效果。ET是目前已知促进血管收缩最强的神经调节肽，有研究表明，其合成和释放量增多会抑制心肌细胞乳酸代谢，加重心肌损伤[20]。本研究结果显示，两组DCM患者治疗前血浆中cTnI、BNP和ET含量均处于较高水平，治疗后两组患者上述指标均明显降低（P<0.01），且联合治疗组降低幅度均优于对照组（P<0.05）。提示通心络胶囊联合依那普利可改善DCM患者心功能，减轻心肌损伤。

综上所述，通心络胶囊联合依那普利治疗DCM效果确切，可显著改善患者心功能，降低血浆中cTnI、BNP和ET水平，减轻心肌损伤，利于患者的长期预后。

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（收稿日期：2019-08-29） （本文编辑：程旭然）