闭合复位交锁髓内钉和微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效及并发症比较

张鑫 李军 许新忠

[摘要] 目的 比較闭合复位交锁髓内钉和微创经皮钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年9月我科收治的90例胫骨中下段骨折患者的临床资料，分别采用闭合复位交锁髓内钉（IMN组）和微创经皮钢板内固定治疗（MIPPO组），每组45例。比较两组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后下地时间;术后完成1年随访，观察骨折愈合时间、愈合率和术后3个月、6个月骨痂生长和末次随访行Johner-Wruhs 评分，同时观察并发症发生情况。 结果 通过术中及术后各项指标（手术时间、手术切口长度、术中出血量和术后下地时间）分析表明髓内钉（IMN）组均优于微创钢板（MIPPO）组（P<0.05）。IMN组3个月、6个月可见骨痂生长及术后1年骨折愈合百分比高于MIPPO组，平均骨折愈合时间低于MIPPO组（P<0.05）。IMN组末次随访Johner-Wruhs评分优良率高于MIPPO组（P<0.05）。IMN组延迟愈合1例，随访期间未愈合1例，发生率为4.44%;MIPPO组术后感染1例，延迟愈合2例，膝关节疼痛2例，畸形愈合2例，发生率为15.56%。IMN组发生率低于MIPPO组（P<0.05）。 结论 在治疗胫骨中下段骨折时，髓内钉和钢板均可以选择，相比之下，IMN能够更好的保护骨折断端骨膜及其血供，力学稳定性好，可作为首先推荐的手术方式。

[关键词] 经皮微创钢板;交锁髓内钉;胫骨骨折;闭合复位

[Abstract] Objective To compare the efficacy and safety of closed reduction and interlocking intramedullary nails and minimally invasive percutaneous plate internal fixation for the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods The clinical data of 90 patients with middle and lower tibial fractures treated in our department from January 2015 to September 2017 were retrospectively analyzed. They were treated with closed reduction and interlocking intramedullary nails （IMN group， n=45） and minimally invasive percutaneous plate internal fixation （MIPPO group， n=45） respectively. The incision length of operation， intraoperative blood loss， operation time and postoperative ambulation time were compared between the two groups. One year follow-up was completed after surgery. The fracture healing time， healing rate and the number of epiphyseal growth at 3 and 6 months after surgery were observed. Johner-Wruhs score was performed last follow-up. And the complication was observed. Results According to the intraoperative and postoperative indicators（operation time， incision length of operation， intraoperative blood loss， and postoperative ambulation time） analysis， the IMN group was better than that in the MIPPO group（P<0.05）. In the IMN group， the number of epiphyseal growth cases at 3 months and 6 months and the percentage of fracture healing at 1 year after operation were higher than those in the MIPPO group， and the average fracture healing time was lower than that in the MIPPO group（P<0.05）. The excellent follow-up rate of Johner-Wruhs score in the IMN group during the last follow-up was higher than that in the MIPPO group（P<0.05）. One patient in the IMN group had delayed healing， and one patient did not heal during follow-up， with the incidence of 4.44%. One patient in the MIPPO group had postoperative infection， two patients had delayed healing， two had knee pain， and two had abnormal healing， with the incidence of 15.56%. The incidence of IMN group was lower than that of MIPPO group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of middle and lower tibial fractures， both intramedullary nails and steel plates can be selected. In contrast， IMN can better protect the periosteum of the fracture and its blood supply， and it has good mechanical stability. It can be used as first recommended surgical approach.

[Key words] Percutaneous minimally invasive steel plate; Interlocking intramedullary nail; Tibial fracture; Closed reduction

四肢创伤骨折中，胫骨中下段骨折较为常见，其发生率约占全身骨折的14%，据统计，大多数系扭转暴力，部分亦或由高能量损伤所致[1]。由于胫骨中下段皮下软组织覆盖少，血供尚不丰富，因此胫骨中下1/3段骨折是骨折延迟愈合和不愈合的高发部位[2]。据流行病学统计，胫骨中下段1/3延迟愈合或不愈合的发生率占所有胫骨骨干骨折的92.4%[3]。因此如何在符合力学固定的前提下最大限度保护骨折端的血供，促进骨折愈合是临床研究的重点和难点[4]。闭合复位交锁髓内钉和微创经皮钢板固定是治疗这类骨折的常用方法，但哪种方法更好一直备受争议[5]。我院现对2015年1月～2017年9月我科收治的90例胫骨中下段骨折患者分别采用闭合复位交锁髓内钉（Intrame-dullary nailing，IMN）和微创经皮钢板（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院创伤骨科收治的90例胫骨中远段骨折患者的临床资料，时间为2015年1月～2017年9月，将所有患者随机分为两组，分别采用不同的手术治疗方式，即闭合复位髓内钉固定（IMN组）和微创经皮锁定钢板治疗（MIPPO组），每组45例。IMN组男26例，女19例，年龄34～67岁，平均（47.45±4.25）岁，病程0～6 d，平均（2.46±0.43）d。AO分型：A型21例，B型12例，C 型12例;致伤原因：交通事故22 例，自行跌倒16 例，重物砸伤7例。MIPPO组男25例，女20例，年龄35～66岁，平均（47.39±4.26）岁，病程0～6 d，平均（2.45±0.42）d。AO分型：A型22例，B型13例，C 型10例;受伤原因：交通事故23例，自行跌倒19例，重物砸伤3例。两组患者一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会的批准，所有患者均对本研究内容充分知情并同意。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准  ①受伤原因明确，经X线和三维CT明确诊断为闭合性单侧胫骨中下段骨折，无其他合并伤;②新鲜骨折，参与研究前未接受相关治疗;③患肢在伤前无明显功能障碍表现;④治療依从性好;⑤均符合IMN和MIPPO手术指征。

1.2.2排除标准  ①患侧肢体存在严重创伤相关并发症（如软组织条件极差、开放性骨折、血管神经损伤或筋膜间室综合征等）;②怀疑病理性骨折者;③存在严重的骨质疏松者;④骨折线累及极远端或踝关节面，如Pilon骨折;⑤沟通交流困难、易失访者。

1.3 方法

两组患者均行患肢神经阻滞加全身麻醉的复合麻醉方式。待麻醉生效后，患者取平卧位，患肢大腿根部预绑充气止血带术中备用。具体手术方式如下。

1.3.1 髓内钉（IMN）组  屈髋60°～90°，屈膝90°～120°，取膝正中偏内侧入路，长约4～5 cm，沿髌韧带内侧进入，必要时可纵行切开部分髌韧带，充分显露胫骨平台斜坡，于斜坡顶点稍内侧开口，插入导针，透视确定导针位置居中，牵引下肢，复位并维持力线，测深后逐渐扩髓至明显阻力时为止，沿导针指引方向插入合适直径的髓内钉，透视下调整肢体长度及旋转，确认断端复位满意后，安装锁定钉瞄准导航装置，依次置入远近端锁钉。

1.3.2 微创钢板（MIPPO）组  首先经皮体表触及骨折断端，在骨折断端周围做长约5 cm纵行切口，显露骨折端，尽量避免对断端周围骨膜的骚扰及剥离。彻底清除断端淤血和卡压的软组织。牵引踝关节予以复位，直视下复位满意后用持骨器维持骨折端，透视满意后根据骨折线长度选择合适的MIPPO钢板予以固定。于踝关节处做长约4 cm切口，建立皮下隧道，插入钢板。然后在断端两侧依次拧入3～4锁定钉。C臂机透视满意后缝合。胫骨髓内钉固定系统由Smith-nephew公司提供，MIPPO钢板固定系统由瑞士Synthes GmbH公司提供。术后第2天嘱患者主被动踝关节功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。6～8周后门诊复查，根据骨痂形成情况决定是否可以拄拐部分负重，术后3个月复查X线片，根据骨折端愈合情况决定能否完全负重行走。

1.4 观察指标

选择两组病例围手术期相关参数（术中出血量、手术时长、手术切口长度、下地负重时间及骨折完全愈合时间）进行比较。术后1年随访，术后3、6个月和末次随访摄X线片，末次随访行Johner-Wruhs评分，同时统计内固定相关并发症，包括内固定失败率、内固定松动、断裂等，以及伤口愈合情况和软组织情况。Johner-Wruhs功能评分共四个等级[5]，具体细则如下：优：无神经及血管损伤，无下肢畸形，无疼痛和感染，关节活动度正常，肢体短缩≤5 mm;良：轻度神经、血管损伤，关节活动度>80°，骨折内外翻<5°，有轻微疼痛，但无明显感染，日常生活不受影响;中：神经血管中度损伤，5°<内外翻<10°，75°<关节活动度<80°，伴有中度疼痛但局部无感染迹象;差：血管、神经重度损伤，关节活动<75°，肢体跛行，伴有严重疼痛，同时可出现感染，X线片显示骨折愈合延迟。其中优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，所有数据均符合正态分布。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

见表1。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组手术方式围手术期情况比较

见表2。髓内钉（IMN）组在手术时间、术中出血量、手术切口长度和术后下地时间各项指标均优于微创钢板（MIPPO）组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组术后3、6个月和末次随访骨折愈合情况比较

见表3。IMN组3个月、6个月可见骨痂生长及术后1年骨折愈合百分比高于MIPPO组，平均骨折愈合时间低于MIPPO组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组末次Johner-Wruhs评分比较

见表4。IMN组末次随访Johner-Wruhs功能的评分优良率明显高于MIPPO组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 两组并发症发生情况比较

IMN组延迟愈合1例，随访期间未愈合1例，未发现内固定断裂、静脉血栓、膝关节疼痛，发生率为4.44%;MIPPO组术后感染1例，延迟愈合2例，膝关节疼痛2例，畸形愈合2例，未出现内固定断裂、静脉血栓的并发症，发生率为15.56%。IMN组发生率低于MIPPO组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前，随着经济、交通运输业、建筑业的蓬勃发展，高能量损伤所致骨折发生率也日渐增长。胫骨是人体重要的负重骨，因此发病率居高不下。由于胫骨干具有特殊的血液供应方式，其血供由滋养动脉系统、骨膜血管系统和骨骺干骺端血管系统组成[6]。这三个血供系統中任一血管损伤，骨折延迟愈合和不愈合率可上升至少3倍[7]。而同时供应中下 1/3 段的血运更少，且该段胫骨几乎无肌肉附着，一旦骨折，愈合更慢，延迟愈合或不愈合率也更高。因此，在治疗胫骨远端骨折时，临床极为注重对骨折端血运的保护。微创经皮钢板内固定术（MIPPO）[8]和闭合复位交锁髓内钉（IMN）[9]均可以很好的保护断端局部血供，是目前常用的两种手术方法，但孰优孰劣，临床上存在着很大的争议[10]。

MIPPO技术的产生很大程度上改变了传统的大暴露式的软组织切开。同时，解剖钢板的应用也很好的保留了钢板与骨面的贴合度，从而从生物学及生物力学两方面为骨折愈合创造有利的条件。然而不可否认的是，MIPPO技术同样有其不足，首先，MIPPO钢板从某种意义上说是一种偏心固定，患者若早期下地负重存在一定骨折端成角畸形的风险，而这对于下肢骨折是不可以接受的。其次，MIPPO钢板属于髓外固定系统，这样就不可避免的存在软组织激惹，从而存在一定术后伤口感染、切口不愈合、软组织坏死等相关风险。最后，MIPPO技术对术前局部软组织条件要求较高，这也从一定程度生限制了其在胫骨远端骨折上的应用。

髓内钉（IMN）技术创造性的采用髓内固定原理，属于一种中央轴心固定，为长管状骨骨折的治疗提供了新的思路，髓内钉不仅具有力学稳定性，而且很好的避免了使用锁定钢板所产生的“应力遮挡”效应，因此，患者术后可以早期部分负重和下肢功能锻炼[11，12]。IMN采用闭合穿钉技术，大多数情况下无需切开暴露骨折端，故避免了对骨膜的剥离从而很好的保护了断端血供，同时扩髓时所带来的内植骨效应，从生物学上说，可以很好的促进骨折愈合，因此很多研究指出对于胫骨下段骨折而言，相对于远端锁定钢板，交锁髓内钉术后出现骨不连概率更低[13，14]。这一点，本研究结果与相关研究一致，即IMN组骨折愈合时间短于MIPPO组，愈合率高于MIPPO组。说明不切开骨折端对血运的保护具有极为重要的作用。但IMN组也出现了2例愈合不佳的情况，这固然与骨折类型粉碎有关，但术中复位的效果也极大影响了愈合情况，因此术中必须充分重视断端的旋转和短缩移位，复位时必须纠正，否则术后患肢功能将会受到很大的影响。本研究中通过末次随访发现，MIPPO组Johner-Wruhs评分的优良率低于IMN组，充分表明对于胫骨中下段骨折，髓内固定远期效果优于锁定钢板。然而，不同手术方式的短期效果亦有差别，无论从术中出血量、手术切口长度还是术后负重下地时间，IMN组均优于MIPPO组，说明髓内固定作为一种微创手术方式，其优势明显，这一观点相关研究已有支持[15]。但需要指出，医生的经验非常重要，对髓内钉技术的熟练程度直接关系到手术时间的长短。髓内钉是否适用于所有胫骨骨折学术界仍有争议，Attal R[16]通过研究，肯定了髓内钉治疗胫骨干简单骨折效果，但同时也对IMN是否适用于干骺端以远的骨折及胫骨峡部合并游离骨块的粉碎性骨折提出了自己的质疑。从本研究来看，ABC型骨折之间愈合率无明显差异，但手术复位的标准仍是重中之重，这一点已成为很多专家学者的共识[17，18]。在并发症的观察中，IMN组延迟愈合1例，随访期间未愈合1例，发生率为4.44%;MIPPO组1例患者出现术后感染，2例延迟愈合，2例膝关节疼痛，2例畸形愈合，发生率为15.56%。IMN组发生率低于MIPPO组，两组均未发现内固定断裂、静脉血栓、膝关节疼痛等并发症。与姚琦等[19]研究一致。许多研究均表明，治疗胫骨干骨折时，闭合复位髓内钉效果明确，尤其是对中下段骨折的患者，IMN其优势更加显著，可以明显减少骨折不愈合、延迟愈合等远期并发症[20]。这一点与本研究的结果相符。

综上所述，髓内钉因其特有优点（手术入路微创、不破坏断端血供及其内植骨效应等），可作为治疗胫骨中远端骨折时的优先选择。但本研究纳入样本量不足，随访时间较短，其大样本统计还需要进一步分析，以减少偏倚，进一步为临床提供指导。

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（收稿日期：2019-07-30）