肠外营养和肠内营养对复杂性上消化道内镜手术患者术后恢复的效果比较

吴灶璇 王桂良 邱萍

[摘要] 目的 探讨肠外营养（Parenteral nutrition，PN）和肠内营养（Enteral nutrition，EN）對复杂性上消化道内镜手术患者术后恢复的效果。 方法 前瞻性分析2015年1月～2019年4月我院的复杂性上消化道内镜手术患者76例，术后随机分为PN组（接受肠外营养）和EN组（接受肠内营养）。观察两组视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、住院时间、住院费用、体重变化、营养指标、溃疡愈合情况、并发症和不良反应发生率。 结果 与PN组相比，EN组在术后24 h、48 h、72 h各时间点VAS评分显著性降低，住院时间减少，住院费用降低，两组患者术后血清白蛋白和前白蛋白较术前降低，而术后EN组的血清总蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比PN组升高。EN组术后2周和术后4周的溃疡面积均较PN组缩小，差异有统计学意义（P<0.05），EN组术后2周和4周溃疡H期和S期比率较PN组升高，差异有统计学意义（P<0.05） ，两组总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），EN组的不良反应发生率高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 复杂性上消化道内镜术后行三腔胃肠管下EN可使患者受益，促进患者恢复，值得临床上推广应用。

[关键词] 上消化道;内镜手术;肠外营养;肠内营养

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）06-0021-05

[Abstract] Objective To investigate differences in postoperative recovery from complex upper gastroduodenal endoscopy between parenteral nutrition （PN） and enteral nutrition （EN）. Methods Seventy-six patients admitted in our hospital from January 2015 to April 2019 were selected in this retrospective analysis. They underwent complex upper gastroduodenal endoscopy after admission. All subjects were randomly divided into two groups： the PN group （with patients receiving PN） and the EN group （with those receiving EN）. Visual analogue scale （VAS） scores， length of hospital stay， cost of hospital admission， body weight， indices of nutrition， ulcer healing， complications and adverse reaction in the two groups were recorded. Results Compared with the PN group， VAS scores at 24， 48 and 72 h after surgery， length of hospital stay and cost of hospital admission significantly decreased in the EN group. Serum levels of albumin and prealbumin after surgery decreased in the two group compared with the preoperative levels. Postoperative total protein， albumin and prealbumin levels in the EN group were higher than those in the PN group. The average ulcer area at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group was smaller than the PN group， with statistically significant differences. Proportions of ulcer in both healing（H） stage and scar（S） stage at 2 and 4 weeks after surgery in the EN group were higher than those in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups. The incidence rate of adverse reaction in the EN group was higher than that in the PN group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of EN in patients undergoing complex upper gastroduodenal endoscopy with the use of a Freka Trelumina probe was beneficial to postoperative recovery， which was worth promoting in clinical practices.

[Key words] Upper gastrointestinal tract; Endoscopic surgery; Parenteral nutrition; Enteral nutrition

上消化道内镜手术是治疗消化道早癌、癌前期病变、固有肌层肿瘤等疾病的有效方法，具有创伤小、术后恢复快的优点[1，2]，有少数患者术后会发生出血、穿孔、感染等并发症，特别是大面积的早癌、较大的固有肌层肿瘤和腔外生长的肿瘤，出血和穿孔的风险较大[3]。术后营养支持治疗包括全PN和EN，PN患者的胃肠处于“闲置”状态，未得到直接的营养供应，容易导致胃肠道黏膜萎缩，屏障功能减弱，严重时可发生败血症、器官功能衰竭等并发症[4];EN通过食物对肠道的刺激可维持胃肠道黏膜结构和功能的完整性，降低感染的发生率[5]。本研究比较了肠外营养和肠内营养对复杂性上消化道内镜手术患者术后恢复的效果，为术后康复治疗探索合理方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2019年4月本院行复杂性上消化道内镜手术患者76例作为研究对象，年龄23～58岁，平均（42.2±15.8）岁;患者均无严重心、肺、肾、肝等器官功能障碍;所有患者和家属均签订书面知情同意书。按随机数字表法随机分为PN组（n=36）和EN组（n=40）。纳入标准：切除范围食管病变黏膜长度≥5 cm或病变黏膜范围达食管全周的75%以上;切除范围胃病变黏膜长度≥5 cm;术中出血>100 mL以上;术中穿孔病例;行内镜胃壁全层切除术（Endoscopic full-thickness resection，EFR）患者。排除标准：食管病变黏膜长度<5 cm者;黏膜下肿瘤手术未穿孔者;不适合内镜下治疗者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 上消化道内镜手术操作过程及术后基本处理    采用日本OlympusGIF-Q260-J胃镜、Olympus DUE刀和IT刀。全部病例均采用气管插管下全身麻醉，采用标记、黏膜下注射、完成内镜黏膜下剝离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜黏膜下肿瘤挖除（Endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜黏膜下隧道肿瘤切除（Submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、内镜下胃壁全层切除术（Endoscopic full-thickness resection，EFR）、经口内镜肌切开术（Peroralendoscopic myotomy，POEM）等手术，术后电凝止血，用钛夹或钛夹+尼龙绳缝合破口，并予质子泵抑制剂、黏膜保护剂及预防性抗生素治疗等基本处理。

1.2.2 营养供应  PN组：患者术前经中心静脉置管，术后3 d禁食，给予PN支持，按（25～30）kcal/（kg·d）给予5%葡萄糖及30%英脱利匹特，分别提供55%和45%热量，氮0.14 g/kg，氮源为7%复合氨基酸（乐凡命），非蛋白质热量：氮=699.4kJ：1 g，水乐维他10 mL、维他利匹特和安达美各10 mL，10%氯化钾30～40 mL，按静脉输注5～6 g葡萄糖加1U胰岛素，混合于3 L输液袋中，在18～24 h内均匀输注，第4天给予流质食物，渐渐过度到普通食物。EN组：内镜术后结束后在内镜辅助下置入三腔胃肠管（江苏安特尔医疗科技有限公司）至近端空肠30 cm，术后实施EN，百普力500 mL（25～30）kcal/（kg·d）加5%葡萄糖500 mL按1：1稀释，喂食泵24 h持续泵入，置管时间7 d，第8天拔除，给予流质食物，渐渐过渡到普通食物。

1.3 观察指标

（1）观察患者置管耐受性;（2）观察引流液的颜色及量;（3）观察腹部体征，包括胸痛、腹痛、腹胀、肠鸣音等;（4）记录平均住院时间、平均住院费用;（5）营养指标，包括体重、血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白。

1.3.1术后舒适度评价  采用VAS评分对患者术后舒适度评价，0～2分表示舒适，3～4分表示轻度不适，5～6分表示中度不适，7～10分表示重度不适[6]。

1.3.2 术后并发症及不良反应  PN的主要并发症及不良反应是感染、静脉炎、静脉血栓形成等，EN的主要并发症及不良反应是肺部感染、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，统计两组的术后并发症及不良反应发生率。

1.3.3 创面愈合情况评价  两组患者在手术后2周和4周复查胃镜，评估溃疡分期：活动期A1期表现为溃疡底部有厚苔，周围黏膜肿胀，无再生上皮形成，无黏膜皱壁集中;活动期A2期表现为溃疡底部有厚苔，周围黏膜肿胀减轻，周围出现再生上皮形成的红晕，开始出现溃疡黏膜皱壁集中;愈合期H1表现为溃疡白苔变薄，溃疡缩小，再生上皮增生形成的红晕向上隆起;愈合期H2表现为溃疡缩小，溃疡底部白苔变薄变白，溃疡可缩小为线状或小点状;瘢痕期S1期表现为溃疡面膜消失，瘢痕开始形成，瘢痕中心发红，成为红色瘢痕;瘢痕期S2期表现为再生上皮由红色逐渐变为白色，与周围黏膜颜色一致，成为白色瘢痕期。计算溃疡面积和统计A1/A2/H1/H2/S1/S2的病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布，采用t检验，若不符合正态分布，采用非参数检验。等级资料采用非参数检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分比较

与PN组相比，EN组在术后24 h、48 h、72 h各时间点VAS评分显著性降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者住院时间和住院费用比较

两组的住院时间分别为（13.09±1.26）d和（8.90±0.84）d，EN组较PN组降低，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的住院费用分别为（2.55±0.17）万元和（1.67±0.20）万元，EN组较PN组降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者术前术后营养指标比较

两组术前各营养指标（体重、血清总蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）水平相比差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后体重与术前体重相比，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后血清白蛋白和前白蛋白与术前相比，各指标均较前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。术后EN组的血清总蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比术后PN组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后溃疡愈合状况比较

两组术前病变面积相比差异无统计学意义（P>0.05）;EN组术后2周和术后4周的溃疡面积均较PN组缩小，差异有统计学意义（P<0.05）;PN组和EN组术后2周溃疡A1/A2/H1/H2/S1/S2期分别为0/20/8/0/0/0和0/10/16/0/0/0，EN组H期和S期比率较PN组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。PN组术后4周溃疡A1/A2/H1/H2/S1/S2期分别为0/0/10/16/2/0和0/0/4/15/7/0，H期和S期比率较PN组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组患者术后并发症及不良反应发生率比较

PN组发生静脉炎1例，术后再出血2例，EN组发生肺部感染2例，两组总并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）;PN组发生腹胀5例，EN组发生腹胀6例，腹泻5例，恶心呕吐20例，EN组的不良反应发生率高于PN组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

近年来，利用内镜切除早癌和固有肌層肿瘤技术在治疗贲门失弛缓症等疾病方面得到飞速发展，大部分患者不需外科手术[7-9]，但对于上消化道病灶范围较大，病变累及固有肌层的患者，手术创面大，加上术后胃液中胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损伤，患者术后出血及穿孔的风险大。此外，患者术后分解代谢亢进、能量消耗大、蛋白质和脂肪分解速度快，给予合理的营养有助于维护胃肠道功能和形态，维持胃肠道黏膜的完整性，改善机体的营养状态和免疫功能，促进损伤愈合[10]。对于大面积（体积）的病变，手术较复杂，容易导致术后穿孔或出血，术后禁食时间较长，一般推荐2～3 d，禁食期间若通过中心静脉置管给予PN，容易导致胃肠黏膜萎缩、代谢紊乱、免疫功能低下、肠道细菌移位等[11]。三腔胃肠管一方面可以行胃肠减压，观察引流液的颜色和量以判断有无活动性出血，另一方面将营养制剂越过食管和胃（避免了直接接触创面）供给到肠道内，能维持肠道黏膜完整性、活性和屏障功能，刺激白蛋白、前白蛋白等内脏蛋白的合成，维持肠道的正常菌群环境，调节免疫功能[12]。

目前，大部分上消化道内镜手术后的患者未接受肠内营养，小面积病变无穿孔的患者术后一般是禁食1 d，然后进流质饮食，复杂上消化道内镜手术（大面积病变或合并穿孔）的患者，禁食2～3 d（部分患者留置胃管起引流胃液的作用），然后进流质饮食。少量学者研究了复杂性消化道内镜手术后行肠内营养的效果，王远志等[13]研究复杂性上消化道内镜黏膜下剥离术后行三腔喂养管置入肠内营养的作用，证明三腔喂养管给予肠内营养有助于复杂性上消化道内镜黏膜下剥离术后早期发现出血，利于术后穿孔修复。欧阳合意[14]等发现ESD术后经多功能胃肠管行肠内营养可改善患者术后营养状况。杨培雄[15]研究了三腔胃肠管肠内营养能使上消化道穿孔患者术后营养状况改善，住院时间缩短。本研究比较了复杂性上消化道内镜术后患者的两种营养方式，结果发现与PN组相比，EN组在术后24 h、48 h、72 h各时间点VAS评分显著性降低，说明EN能减轻患者术后不适，满足患者食欲感，改善患者生活质量，加快了患者恢复，所以患者住院时间减少，住院费用降低;由于手术打击和高代谢，导致两组患者术后血清白蛋白和前白蛋白较术前降低，而术后EN组的血清总蛋白、血清白蛋白和前白蛋白比术后PN组升高，是由于PN组在禁食期间，虽然PN给予了营养，第4天进食，但患者食欲差、进食少，导致营养成分缺少，而EN充分供应了各种营养要素成分。EN组术后2周和术后4周的溃疡面积均较PN组缩小，差异有统计学意义;EN组术后2周和4周溃疡H期和S期比率较PN组升高，差异有统计学意义，是由于一方面三腔胃肠管引流了胃液，减少了胃液对创面的损伤，另一方面EN提供了创面修复的营养成分。PN组发生静脉炎1例，可能由于静脉导管刺激血管所致，术后再出血2例，可能由于胃液刺激所致;EN组发生肺部感染2例，可能由于三腔胃肠管将细菌带入咽喉部，细菌随患者呼吸或咳嗽进入肺部所致。两组总并发症发生率差异无统计学意义，说明EN未增加患者的并发症。PN组发生腹胀5例，可能由于术后积血或积气所致，EN组发生腹胀6例，考虑因输入速度过快所致，腹泻5例，考虑患者对营养制剂不耐受所致，恶心呕吐20例，考虑三腔胃肠管刺激口咽部所致，EN组的不良反应发生率高于PN组，差异有统计学意义，说明EN的不良反应发生率高于PN，但不影响治疗。两组发生的并发症和不良反应症状均较轻，经对症处理后患者康复，说明PN和EN安全性均较高。

综上所述，复杂性上消化道内镜术后行三腔胃肠管下EN可使患者受益，可以缩短住院天数，减少住院费用，改善患者术后营养状况，改善患者生活质量，促进创面愈合，安全性高，值得临床上推广应用。

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（收稿日期：2019-07-30）