闭合复位扇形克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效观察

莫景生　张雪飞　张懿　梁浩标

【摘要】 目的 观察闭合复位三枚克氏针扇形内固定治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 40例小儿肱骨髁上骨折患儿， 采用全身麻醉下闭合手法复位、3枚克氏针扇形内固定治疗， 观察治疗效果。结果 40例患儿手术均获成功， 随访8～12个月， 均未出现缺血性挛缩、尺神经麻痹、骨化性肌炎、肘内翻畸形等并发症。Flynn肘关节功能评定：优23例， 良13例， 可4例， 差0例， 优良率90.0%。结论 闭合复位3枚克氏针扇形内固定治疗小儿肱骨髁上骨折， 创伤小， 疗效满意， 能够避免尺神经损伤等并发症， 值得临床推广应用。

【关键词】 肱骨髁上骨折；闭合复位；扇形克氏针固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.039

肱骨髁上骨折是一种临床上常见的发生于肱骨远端内外髁之上的骨折， 多见于5～12岁的小儿。不稳定型骨折目前多倾向于手术治疗， 较常见的如切开或闭合复位、克氏针内固定等手术方法。目前对克氏针内固定的差异存在分歧。本院近来采用闭合复位、3枚克氏针扇形内固定手术治疗小儿肱骨髁上骨折40例， 取得了较好的临床效果， 现报告总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年12月～2014年11月本院收治的肱骨髁上骨折患儿40例， 其中男23例， 女17例。年龄4～12岁， 平均年龄7.6岁。左侧骨折26例， 右侧骨折14例。均无明显神经损伤症状。

1. 2 方法 行全身麻醉成功后， 患儿取仰卧位， 患肢外展于手术台上， 术野皮肤常规消毒铺巾。助手握住患肢上臂， 术者双手握住前臂作对抗牵引， 然后在前臂旋前状态下术者一手维持牵引， 另一手拇指与其余四指左右对抗推挤， 纠正桡偏或尺偏移位。然后肘关节稍屈曲位， 术者拇指放在尺骨鹰嘴后面向前推， 同时其余四指放在骨折近折端前面向后拉， 然后顺势将肘关节弯曲。C臂X线透视骨折复位满意后， 用3枚2 mm克氏针呈扇形经皮穿入外髁， 穿过骨折线， 并穿透对侧骨皮质。中间1枚克氏针与肱骨干纵轴约成45°。术中C臂X线检查骨折对位、对线满意， 将3枚克氏针针尾在皮肤外折弯、剪断、锉平， 敷料包扎。然后屈肘90°前臂功能位行石膏托外固定。3周后拆除石膏托， 带针进行肘关节屈伸功能锻炼， 约6周后拔除3枚克氏针。

1. 3 疗效评定标准 将治疗结束后患儿骨折部位的临床愈合时间及肘关节屈伸功能实际情况作为临床疗效的评定标准。参考Flynn临床功能判定标准[1]：①优：患儿肘关节伸屈功能减少0～5°， 携带角为10～15°。②良：患儿肘关节伸屈功能减少6～10°， 携带角为5～9°。③可：患儿肘关节伸屈功能减少11～15°， 携带角为0～4°。④差：患儿肘关节伸屈功能减少>15°， 携带角肘内翻。并观察患儿的并发症发生情况。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

术后患儿住院3～10 d， 平均5 d。40例患儿随访8～12个月， 平均随访10个月。骨折全部愈合， 肘关节功能恢复良好， 骨折愈合时间为5～7周， 术后无一例发生感染、缺血性挛缩、尺神经麻痹、骨化性肌炎及骨骺早闭等并发症。Flynn肘关节功能评定：优23例（57.5%）， 良13例（32.5%）， 可4例（10.0%）， 差0例（0）， 优良率为90.0%。

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折， 由于肱骨远端较扁薄， 肱骨髁上部处于密质骨与松质骨的交界处， 前有冠状窝， 后有鹰嘴窝， 二窝之间仅为一层极薄的骨片， 该处又是肱骨自圆柱形往下移行为三棱形的应力薄弱点， 故易发生骨折[2]。儿童时期肘部关节囊及韧带相对较坚固， 故儿童肘部外伤后不易发生脱位， 而多发生肱骨髁上骨折。骨骺、骺板是儿童特有的解剖结构， 肱骨髁上骨折时这些结构易发生损伤并导致生长障碍， 而尺神经紧贴肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂， 如果骨折处理不当容易发生尺神经麻痹、缺血性挛缩、肘内翻畸形等并发症。因此， 选择治疗方法时既要兼顾方便有效， 又要最大限度减少并发症的发生[3]。

对于新鲜肱骨髁上骨折， 大多主张早期行手法复位外固定治疗， 但一些不稳定型的骨折常常出现复位不理想、骨折再移位等， 由于外固定相对不够牢固， 制动时间较长， 不能早期进行肘关节活动， 易引起肘关节僵硬等。而手术切开复位内固定局部创伤较大， 对周围软组织损伤重， 易引起周围组织疤痕粘连， 且术中易造成骨骺损伤， 并且遗留切口瘢痕。对于不稳定型、复位不佳的小儿肱骨髁上骨折， 全身麻醉下行闭合手法复位、经皮克氏针内固定， 可避免发生骨折再移位， 达到切开复位内固定的效果， 最大程度地降低肘内翻等并发症的发生率。

临床上对于选择克氏针穿入方式存在一定分歧， 分歧主要来自于采用内外髁交叉克氏针固定， 还是采用单纯外髁克氏针固定。交叉克氏针固定牢靠， 但内上髁穿针极易损伤尺神经， 手术风险大， 难度高。作者在传统的外髁2枚克氏针固定的基础上， 增加1枚克氏针， 使3枚克氏针呈扇形分布， 中间1枚与肱骨干纵轴约成45°。扇形固定结构形似三角形机械结构， 能够保证较稳定的结构力学特征， 避免了两针结构在抗旋转方面的不足。在两针基础上增加第三枚克氏针， 也能达到交叉克氏针固定的稳定程度， 避免了内上髁穿针尺神经损伤的发生。本研究结果显示3枚克氏针扇形固定牢固度较高， 未出现再移位， 临床效果好。

小儿肱骨髁上骨折并发症较多且严重， 临床治疗的主要目的是尽快恢复患儿肘关节功能及尽量减少相关并发症。手法闭合复位经皮3枚克氏针扇形固定治疗小儿肱骨髁上骨折， 在本院已经广泛应用， 其创伤小， 效果显著， 骨折固定牢靠， 术后肘关节功能恢复满意， 又能避免血管神经损伤等并发症的发生， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] Flynn JC， Matthcws JG， Bcnoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen yearsexperience with long-term follow-up. J Bonc Joint Surg（Am）， 1974， 56（2）：263-272.

[2] Klouche S， Leonard P， Zeller V， et al. Infected total hip arthroplasty revision： one or two-stage procedure. Orthop Trauma Surg Res， 2012， 98（2）：144-150.

[3] 康宇翔.儿童肱骨髁上骨折诊断与治疗进展.中国矫形外科杂志， 2013， 21（14）：1410-1413.

[收稿日期：2015-09-10]