闭合复位治疗小儿先天性髋关节脱位临床疗效

赵殿鹏　智春升

[摘要]目的：探究不同年龄患儿先天性髋关节脱位实施闭合复位治疗术的临床疗效。方法：选择我院2009年7月至2011年10月期间收治的62例先天性髋关节脱位患儿作为研究对象，根据年龄分为Ⅰ组（年龄8～16个月）、Ⅱ组（年龄17～24个月）、Ⅲ组（年龄25～36个月），均采用闭合复位治疗。12个月后采用髋关节功能Mckay评分、髋关节x线的Severin标准和股骨头的缺血坏死情况对疗效进行评价，对比不同年龄组的疗效。结果：Mckay功能评定Ⅰ组优良率100.0%，Ⅱ组优良率95.1%，Ⅲ组70.0%，Ⅰ、Ⅱ组优良率与Ⅲ组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；x线的Severin评定Ⅰ组优良率100.0%，Ⅱ组优良率92.7%，Ⅲ组70.0%，Ⅰ、Ⅱ组优良率与Ⅲ组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。3组间股骨头坏死率无统计学差异。结论：闭合复位是治疗3岁以下小儿先天性髋关节脱位的有效疗法，且患儿越早接受治疗，疗效越好。

[关键词]先天性髋关节脱位；闭合复位；年龄

中图分类号：R682.17 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-083-03

儿童先天性髋关节脱位（CDH）是临床常见畸形，髋关节脱位主要表现为单侧或双侧髋关节不稳定以及股骨头与髋臼对位不良，导致儿童下肢活动障碍，患儿可出现鸭步跛行等症状，是小儿跛行双下肢残疾的主要原因。该病治疗方案分为手术治疗和保守治疗。手术治疗复杂而且易发生伤口感染，股骨头坏死，复位再脱位等并发症；保守治疗创伤小，且年幼儿童髋臼塑形能力强易实现股骨头与髋臼的匹配包容。因此对于年龄小的，脱位程度不重度的患儿通常首选保守治疗。本研究采用双侧内收肌皮下切断肌腱松解，闭合复位及人字石膏固定保守治疗先天性髋关节脱位不同年龄段患儿62例，观察患儿年龄对该方法疗效的影响，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

病例来源于我院2009年7月至2011年10月收治的先天性髋关节脱位患儿62例。纳入标准：（1）年龄8～36个月；（2）x线或CT等检查确诊达先天性髋关节脱位标准；（3）Allis征阳性；（4）外展试验（Ortlanni试验）、弹出试验（Barlow试验）阳性；（5）单足站立试验阳性，或有学步迟、肢体不等长或跛行步态等体征。病例排除标准：（1）髋关节脱位严重达手术指征，不适合保守治疗者；（2）神经源性髋关节脱位患儿；（3）先天性多关节挛缩症性髋关节脱位；（4）既往行闭合复位出现再脱位者。按年龄将所纳入病例分为3组：Ⅰ组：11例14髋，男4例5髋，女7例9髋；年龄8-16个月，平均（12.4±1.5）月；Tonnis分级Ⅰ度脱位5髋，Ⅱ度4髋，Ⅲ度3髋，Ⅳ度2髋。Ⅱ组：34例4l髋，男14例17髋，女20例24髋；年龄17-24个月，平均（21.8±1.1）月；Ⅰ度脱位14髋，Ⅱ度12髋，Ⅲ度8髋，Ⅳ度7髋。Ⅲ组：17例20髋，男7例8髋，女10例12髋；年龄25-36个月，平均（29.6±1.7）月；Ⅰ度脱位7髋，Ⅱ度6髋，Ⅲ度4髋，Ⅳ度3髋。经统计学分析，3组患者性别及病情等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

3组患儿均在诱导全麻后取仰卧位，试进行关节闭合复位，可有明显的弹进弹出感。使患儿屈髋外展后检查两侧内收肌紧张程度。于双侧内收肌靠近起点处约lcm手压质感坚硬的肌腱处，垂直地作一0.5cm切口，探入皮下后在肌腱部分轻轻切断，注意保护血管，将残余的肌腱部分彻底分离干净，进行压迫止血，用无菌贴覆盖。此时髋关节外展范围扩大，手法轻柔地屈曲并外展患儿的髋关节，使髋关节屈曲约110°，外展约50°，可察觉股骨头纳入髋臼内后弹响。检查股三角是否饱满，保持体位，在C形臂X线透视下确认复位良好，提起患儿双腿，使膝关节屈曲70°，髋关节屈曲呈110°，外展70°，用人字位石膏固定。先用石膏缠绕患儿腹部和双侧髋关节，再向下固定至踝关节以上。锯开石膏所覆盖的会阴及肛门部以利于术后大小便护理。石膏定型后再次行C臂机X线透视，确认髋关节复位良好，包容匹配满意。

1.3观察指标

对比术前和术后x线双侧髋关节的骨盆正位片及双侧髋关节外展内旋位片，观察和测量髋臼指数、Shenton线（沈通线）、前倾角等改变。观察患儿步态，进行屈膝、屈髋试验和Trendelenbure试验等体格检查。必要时可用CT或MRI显示髋关节和软组织的结构改变。术后一年采用上述指标进行髋关节功能Mckay评分，髋关节x线的severin评定和股骨头的缺血坏死情况。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对所得数据进行统计分析，定性资料采用独立样本R×c列联表资料的x2检验；计量资料采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。取a=0.05的检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1Mckay功能评分

术后一年进行随访，根据Mckay的评分标准，总体75髋中：优43髋，良24髋，可7髋，差1髋，优良率89.3%。各年龄组具体评分结果见表1。Ⅰ组与Ⅱ组之间优良率的差异不具有统计学意义（x2=0.709，P=0.400）；Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅲ组之间优良率的差异具有显著性（x2分别为5.100，7.445；P分别为0.024，0.006）。

2.2Severin X线评分

术后一年X线的Severin评分中，总体共75髋：优49髋，良17髋，可7髋，差2髋，优良率88.0%，各组具体评分结果详见表2。两两比较，Ⅰ组与Ⅱ组之间优良率的差异不具有统计学意义（x2=1.083，P=0.298）；Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅲ组之间优良率的差异有统计学意义（x2分别为5.100，5.499；P分别为0.024，=0.019）。

2.3股骨头缺血坏死情况

75髋中13髋（17.3%）出现不同程度的股骨头缺血坏死。各组间的坏死率差异均无统计学上的显著性（x2=0.828，P=0.362；x2=1.807，P=0.179；x2=0.534，P=0.465）。

3.讨论

先天性髋关节脱位是出生时髋关节发育不良或不稳定并且在之后继续恶化，逐渐出现头臼发育不对称、髋臼指数、股骨颈干角和前倾角、关节囊及周围软组织等多种因素不断作用，至患儿步入行走期，就出现了明显的髋关节脱位症状。

本研究选取3岁以下先天性髋关节脱位患儿共62例按年龄分为3组，比较各组患儿闭合复位治疗后的疗效。Mckay评定以优、良、可、差4个等级从有无疼痛、跛行以及活动度等方面全面评价了髋关节的功能；x线的Severin评定则是以髋关节的骨性发育为基础，也从优、良、可、差4个等级对头臼的形态、复位的情况以及CE角等方面衡量髋关节脱位术后骨性结构的重塑情况。本次研究Ⅰ组与Ⅲ组、Ⅱ组与Ⅲ组间Mckay评定和Severin评定的优良率差异均有统计学意义（均有P<0.05）。而Ⅰ组与Ⅱ组在Mckay评定和Severin评定上优良率的差别均没有统计学意义（P>0.05）。这与尹培荣等的研究结果相符合，髋臼发育能力在2岁以后明显下降。本研究也表明，随着年龄增长，闭合复位的成功率将逐渐降低，这可能与年龄增长同时股骨头和髋臼中骨性成分增多，可塑性下降，病理变化加重有关；并且年龄越大髋关节周围的软组织尤其是髂腰肌挛缩程度越严重。以往还有研究认为髋臼这种塑形能力可见于2-8岁的患儿，而1.5岁以内塑形能力最好，但本次研究中Ⅰ组（年龄8-16个月）、Ⅱ组（年龄17-24个月）间的复位优良率没有明显差异。

股骨头缺血性坏死是治疗先天性髋关节脱位最常见和最重要的并发症，可严重影响髋关节功能的恢复，发生率报导的差异较大。本研究各年龄组的坏死率差别无显著性（P>0.05），可能是因为股骨头坏死除与软组织的挛缩程度、内收肌张力有关外，还受复位前股骨头与髋臼的相对位置、年龄、性别、治疗方法和固定体位等因素影响。

进行人字位石膏固定时，需要注意以下几点：（1）复位之前进行髋外展试验估计外展的角度及内收肌等周围组织的松解程度；（2）内收肌肌腱采用皮下切断的方式，若切断不彻底，再行小切口开放切断；（3）推荐人字位石膏固定的适用年龄为2周岁以下，本研究对于2至3岁的小儿也统一使用该法固定，对于复位不理想的患儿长期随访后考虑进行手术矫正；（4）人字位石膏对髋部固定要求牢固、稳定，在缠绕石膏的过程中不要出现褶皱，也不要过紧；（5）术中需要借助x线透视，复位满意的标准为腹股沟区饱满、shenton线连续，股骨头的骨化中心位于Perkin方格内下象限。师宜健等研究发现，早期人字位固定可部分消除股骨头顶部及冠状面的病理性高应力区，使股骨头及髋臼部得到相对正常的载荷。不过后来有学者主张少用人字位石膏固定，认为该方法虽然减少髋外展度数，但同时降低了其可靠性，应用范围有限。

综上所述，闭合复位对于3岁以下小儿的先天性髋关节脱位有良好疗效，取得了较高的复位成功率。尤其是对于2岁以下的患儿，其形态和功能上恢复的程度均优于年龄较大的患儿。随着年龄增长，闭合复位的成功率将逐渐降低，因此推荐大于3岁的患儿采用开放手术复位的方式。闭合复位应用于幼龄患儿今后的研究方向还是努力降低复位后的机械压迫，改善关节周围的血运，降低股骨头缺血性坏死发生率。本实验为近期疗效观察，进一步的结论尚有待于长期随访和更多临床资料研究。