医保智能审核系统的技术创新研究

彭坤　冷金昌　孙晓玮

[摘要]针对医院医保审核的业务需求，采用规则引擎技术，开发了一套面向医疗保险患者的医保智能审核信息系统。实现了医院医保审核业务逻辑规则的灵活可配置。同时根据医保审核工作的特点，对规则引擎进行了改进，将改进后的规则引擎应用于系统中，实现了医院对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理，提升了医院医保的综合管理水平。

[关键词]医疗保险；审核；规则引擎；Rete算法

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2015）01-027-03

引言

伴随着基本医疗保险制度改革在我国的不断深入，参保人员越来越多，参保形式多种多样，对医保审核的要求也越来越严格。同时，我国目前的医疗保险体系正处于一个建立和完善的过程，医疗保险业务的需求也随之不断发展和完善。这就要求医保应用系统中的业务规则能够随着医保制度的变更而及时变更。采用传统的系统开发方法，医保业务规则相对固定，改动繁琐。

为增强医保审核工作的灵活性和有效性，我们引入规则引擎技术，将医保业务规则与具体的程序代码相隔离，医保业务规则存储于医保规则库中，独立于医保业务程序。医保审核管理人员可以应用规则语言和规则编辑器，对医保业务规则进行方便快捷的管理。并针对医保审核工作的业务特点，对其核心算法进行了改进，使得审核人员可以通过前台工作站进行无缝衔接技术嵌套后，对医生下医嘱或处方进行全方位的智能提醒和监控，对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理。系统经过3年运行，实现了医保费用审核工作由功能型逐步向服务型、智能型转变，取得了良好的经济效益和社会效益。

1.系统设计方法及优化改进

1.1应用规则引擎分离医保审核业务逻辑规则

规则引擎技术来源于人工智能，是用于管理和自动实现业务规则的软件系统。其主要功能是存储、分类和管理规则，并验证规则的一致性。通过规则推断其它规则、联系规则并执行这些规则的应用程序。在我们研制的医保智能审核系统中，规则主要是指根据国家政策性医疗法规和医保政策，把与医保有关的药品、诊疗、服务设施、诊断等目录与医保协议、结算方式以及医院过去医保费用被拒付的原因等进行分析、整理和归类，整合为系统的业务规则。

用户可以通过规则编辑器自定义业务逻辑规则。规则编辑器应用规则模板技术，通过词法和语法分析，对规则表达式进行正确性验证，然后提取规则表达式中的参数列表，将表达式和参数列表按照规则语言规范导入规则模板，最后自动生成规则引擎能正确执行的规则文件。改变了传统软件中，由开发人员采用复杂、专业的规则描述语言来编写规则文件的方式，规则编辑器的系统结构如图1所示。

规则编辑器以组件形式集成在系统配置管理界面里，用来配置生成审核业务规则和预警规则。用户可以通过配置管理界面来查看已配置的业务逻辑规则，并且可以根据医保审核业务的变化，随时对已配置的规则进行修改、删除等操作，大大提高了系统的灵活性和可扩展性。

1.2规则引擎的技术改进

规则引擎的推理机制一般采用Rete算法。Rete算法主要是通过形成一个Rete网络，基于规则系统的两个特征，即时间冗余性和结构相似性，来提高模式匹配的效率。时间冗余性是指，在每个规则的匹配和执行周期中，真正增删的事实仅占很小的比例，因工作内存中事实数据的变化而受影响的规则也只占很少的一部分。可以考虑在每个执行周期中，记录并暂时忽略已经匹配过的事实数据，并且只需要处理已修改过的事实和受到影响的规则；结构相似性是指Rete算法已经考虑到了在实际应用中，很多规则的模式和模式组是类似的，利用这种特性可以提高算法的效率。因此Rete算法的基本思想是：以牺牲一部分内存空间为代价，来保存在之前模式匹配过程中的信息（事实、规则、匹配情况、规则模式等），从而达到提高算法的匹配效率，显著降低计算量的效果。

虽然应用规则引擎可以方便有效地修改规则文件和管理需求，但也给系统带来了额外的性能消耗。这些消耗主要包括：规则文件的编译时间，规则匹配的时间以及解决规则冲突的时间。

1.2.1优化的规则文件编译模式 规则文件的编译一般采取两种模式：运行前编译与运行时编译。规则文件的编译模式对系统的性能影响很大。运行时编译，是运行系统时才对规则文件进行编译，这种编译模式简单直接，但是不利于系统的效率。运行前编译模式是规则文件在系统运行前就已经编译完成，系统能够直接调用已经编译过的规则。这种模式在实现上比较困难，但是由于采用了独立的运行机制，不会影响到系统的整体性能。因此，对于医保智能审核这样具有相当多的规则文件的应用系统，采用运行前编译模式，可以有效地减小因为规则文件编译对系统性能的影响。与此同时，在系统运行时，对规则文件进行及时监控，在规则文件有改变的情况下，实时触发对规则文件的再编译。这样既保证了系统的完整性，又减少了因为大量规则文件编译而带来的时间消耗。

1.2.2节点存储空间可调整机制的建立 临床医疗情况多种多样，医保审核的用户请求数值也不断增加，在此强动态环境下，审核事实不断增删改，但是Rete网络总的内存空间是固定不变的。为了满足构件演化的强动态性需求，经过研究，决定采用动态调节节点存储空间的机制来管理内存的占有率。

我们对two-input节点存储空间Mi的使用率设置上限，系统管理员可以根据具体情况，对其作出相应调整。系统初始设定，使用率大于80%时，按照Mi中对象所对应规则的权重大小，从小到大清除20%的内存存储空间，如果规则的权重相同，则按照规则进入Rete网络的时间先后顺序，依据先进先出的策略执行。同时，系统将这些对象所对应规则在one-input节点与其他two-input节点中的相应存储内容一起删除。对于one-input节点相应的存储内容的删除分两种情况考虑：若此one-input节点和其他不被删除的规则共用，那么只删除与要删除规则相应的存储信息；若不共用，则将此节点从Rete网络彻底删除。

2.系统应用实现功能及效果

建立医保智能审核系统达到了以下目的：（1）提供方便和有效维护医保审核业务规则逻辑的功能；（2）医保病人的处方或医嘱合理性智能审核和实时提醒；（3）对处方/医嘱审核结果进行全方位统计和分析，显示问题处方/医嘱的发生情况、问题类型、分布科室、严重程度和发生频率。

2.1审核规则编辑

系统对医保审核业务规则的维护是通过调用规则编辑器来实现的，对于将被修改的规则，实时地将其加载到规则引擎中，在医保审核系统中将立即生效。规则模型和词汇表是编写规则的基础。以青霉素类中的青霉素钠为例，通过分析临床业务需求，发现包含五条业务规则：用法规则、剂量规则、用量规则、疗程限制规则和药品搭配规则。例如用法规则：预定义指定“当前药品”为一个来自“处方申请”的药品清单，如果“当前药品”的名称是“青霉素钠”并且“当前药品”的用法不是“注射”，那么向当前处方申请的审核结果中增加审核信息（类型：“拒绝”；提示信息：“青霉素钠的用法不当”）。

2.2医嘱合理性审核

临床医生在开医嘱或处方时，系统会自动提示该药品或诊疗项目的相关信息（诸如给药说明、费用等级、自付比例、自付金额以及报销金额等）。在医生下达医嘱时，可以及时告知其下达的当前医嘱，存在不符合医保管理规定的使用范围，医生可以根据患者的病情进一步做出决策。对于患者费别变更，专门提示，如限门诊、限专科、限二专或限工伤等项目提示，高值耗材超限额提示，贵重药品提示，以及临床抗生素分级管理提示等。通过对医嘱或处方进行审核，为医保项目在临床的合理性应用保驾护航，如图2所示。

2.3医保患者费用预结算

临床医生通过“医保患者费用预结算”功能，可以随时了解患者医保费用的分摊情况，较好地把握患者是否可以透支，预交金是否足够支付住院期间的自费费用等。

2.4医务管理部门实时监管

通过医保监管工作站，医务管理部门可以实时查看在院医保患者的分布情况，实时了解每一名患者的预交款、当前的医疗费用、自付比例、自付金额、报销比例和可报销金额、等情况。并且，还可以实时查看每一名患者有多少自费项目、自费项目是否合理，是否存在限工伤、限门诊或限专科等治疗项目，使医务管理部门的监管力度得到进一步的加强。

2.5医保审核数据分析

系统可以自动采集医生在下达医嘱或处方过程中填写的使用理由，供医务管理部门统计分析。如按品种和用药数量统计全院科室及医生抗菌药物使用前几位情况，对于抗菌药物使用情况及抗菌药物使用率，按科室、医生统计审核项目、审核结果、使用理由、进行排序等等。

3.结语

在当前医保患者大量增加的新形势下，医院医保审核业务迫切需要一套高效、智能的工具软件。本文根据医院医保审核业务的特点，创新设计，引人规则引擎技术，并对其进行了技术改进，采用规则的运行前编译技术和节点存储空间可调整机制，研制了一套基于改进规则引擎的医保智能审核系统。系统实现了医院对参保患者信息的网络化智能管理，提高了医保管理的科学性与高效性。