以护理为主导的个体化慢病管理对类风湿关节炎达标治疗的影响

孙丽 陈前琼 苏雅婕 张亚楠

【摘 要】目的：探讨以护理为主导的个体化慢病管理对类风湿关节炎患者达标治疗及生存质量的影响。方法：选取2017年1月至2018年6月在酒泉市人民医院风湿免疫科就诊的住院RA患者269例，进行为期12个月的个体化慢病管理及调查分析，观察患者在慢病管理前后疗效性指标及生存质量水平变化情况;对坚持复诊12个月以上的患者对比慢病管理前后疾病基础知识、药物、饮食、功能锻炼、病情自我监测等知识的了解情况。结果：进行慢病管理后，患者的疗效性指标及生存质量指标随着管理时间的延长，下降显著，差异有统计学意义（P < 0.05）;患者對疾病认知情况显著高于管理前，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：以护理为主导的个体化慢病管理，对提高患者治疗依从性、疾病的达标治疗及提高患者生存质量意义重大。

【关键词】 关节炎，类风湿;慢病管理;护理主导;达标治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的慢性风湿病，有反复发作的特点，目前尚无治愈的方法。70%～80%的RA患者呈慢性持续性发展[1]，如不能有效控制病情，可造成关节强直、畸形，具有较高的致残性和致畸性[2]，无论对患者本人还是其家庭都带来严重影响，然而多数RA患者尚没有在正确的时间、正确的地点接受到足够正确的照护[3]。慢病管理可以延缓患者疾病进程、降低伤残率，同时提高生活质量，减少医药费用，对于RA的治疗和缓解有重要作用[4]。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月在酒泉市人民医院风湿免疫科就诊的住院RA患者269例进行调查分析。

1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会（ACR）2009年修订的RA分类标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②患者愿意配合调查。

1.4 排除标准 ①存在精神疾病、沟通障碍和意识障碍者;②不愿或不能配合调查者;③伴有严重心、肺、脑疾病或其他器质性病变者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤重叠其他风湿免疫疾病者。

2 方 法

2.1 调查方法 对已知情同意入组的RA住院患者进行问卷调查。随后以性别、年龄、病程、就诊时疗效观察指标[红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、病情评价（DAS28评分）及生存质量（HAQ）评分]为依据，进行为期12个月的RA慢病管理，在出院后第1，3，6，12个月随访。

2.2 调查内容 一般情况如性别、年龄、文化程度、发病年龄;医药费负担方式（分为医保、自费）;获取RA相关知识的来源。

2.3 RA慢病管理方法 ①慢病管理模式：医护合作，以护理为主导，采用电话、微信群等方式开展慢病管理工作，由主管医生和慢病管理护士负责。医生的职责：负责制定患者住院期间治疗及出院后的复诊计划。护士的职责：患者教育;疾病相关知识宣教;用药、饮食、活动、康复指导;心理调适、病情自我监测、按时随访，通知患者复查。②疾病评估工作的内容：根据检查及评估结果计算出DAS28评分、HAQ评分，出院时由医生、护士、患者根据患者个体情况共同制定复查计划，出院后等1，3，6，12个月专人随访，每次复查后计算DAS28评分、HAQ评分。③疾病知晓情况调查：新入院患者常规进行疾病基础知识、药物、饮食、功能锻炼、病情自我监测等方面的知晓情况调查，知晓情况分为了解与不了解。对坚持慢病管理12个月以上的患者进行慢病管理前后疾病相关知识了解情况对比。具体工作分配见表1。

2.4 评价标准 ①所有患者均在慢病管理复诊12个月以上，详细记录患者的一般资料。②在进入前瞻干预治疗阶段后，自行退出或失去联系者为脱落病例，不计入治疗达标率的分析。③对坚持复诊12月以上患者进行慢病管理前后的疾病基础知识、药物治疗、病情监测和饮食知识等了解情况进行记录和评估。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般情况 参与慢病管理者269例，在为期12个月的随访中，随着时间延长，脱落病例逐渐增多，按时复诊患者仅91例，占33.83%，未按时复诊的原因：工作忙没时间99例，多次打电话仍未复诊17例，电话无法接通25例，其他医院就诊33例，拒绝复查4例。

3.2 RA患者慢病管理前后各时间段疗效及日常生活能力评估指标 慢病管理后，患者病情疗效指标及HAQ评分指标明显下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 91例患者慢病管理前后对疾病相关知识了解情况 参与慢病管理后，对疾病基础、药物、饮食、功能锻炼、病情自我监测等知识的了解人数显著多于慢病管理前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

4 讨 论

RA的预后与病程长短、病情程度、治疗等方面有关，给患者带来了巨大的负担[2]。目前，临床强调RA的达标治疗，通过达标治疗控制炎症，减少或消除症状仅仅是RA治疗的第一级目标，应将患者的机体功能正常，生活质量提高作为长期目标[5-6]。在迁延不愈的病程中，由于患者缺乏疾病相关知识，在治疗过程中易受外界因素影响，常自行更改治疗方案或擅自停药，以致病情延误，最终造成残疾，影响生活质量[7-10]。慢病管理模式通过知识宣教、筛查反馈、持续随访等方式，极大地调动了患者的主观能动性，改善其就医行为，提高患者依从性，有利于控制和预防疾病的进展[11-13]。增强RA患者的防治意识，出院后依然遵医嘱按时复诊，有利于医患双方及时掌握疾病的动态，提高患者的治疗效果[14-17]。本研究结果显示，在12个月的慢病管理周期中，各时间段的病情指标及健康状况达标率都随着时间的延长逐渐提高;慢病管理前后患者对疾病的认知率显著提高。但是，中途脱落病例数量大，按时复诊患者仅占33.83%，由此可见，患者对疾病的重视程度低，复诊依从性差，而且这种现象随着时间的延长愈加严重，在今后的研究中应不断探索慢病管理方式的改进。

总之，RA一旦诊断，应立即开始慢病管理模式，通过以护理主导的多学科团队合作，考虑到患者的文化背景、合并症、精神健康、社会经济地位等因素，实施个体化管理，对提高患者治疗依从性、疾病的达标治疗及提高患者生存质量意义重大。

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收稿日期：2019-07-29;修回日期：2019-09-26