桂枝附子汤合当归芍药散加减联合常规西药治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎27例临床观察

刘俊瑶 王玲

【摘 要】目的：观察桂枝附子汤合当归芍药散加减联合常规西药治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎的临床疗效。方法：将54例类风湿关节炎患者按照随机数表法分为治疗组和对照组，每组27例。2组均给予来氟米特、美洛昔康胶囊常规治疗，治疗组加用桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗，2组疗程均为8周。

观察2组临床疗效，以及治疗前后疾病活动度（DAS28）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。结果：治疗组显效20例，有效6例，无效1例，总有效率为96.30%;对照组显效14例，有效6例，无效7例，总有效率为74.07%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组DAS28评分、VAS评分、ESR、CRP较治疗前均改善明显（P < 0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：桂枝附子汤合当归芍药散加减联合常规西药治疗寒湿痹阻证类风湿关节炎患者，可降低疾病活动度与实验室指标，疗效确切。

【关键词】 关节炎，类风湿;寒湿痹阻证;桂枝附子汤;当归芍药散;临床疗效

Clinical Observation of Treating 27 Cases of Rheumatoid Arthritis of Cold-dampness Obstruction Syndrome with Modified Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子汤）and Danggui Shaoyao San（当归芍药散）Combined with Conventional Western Medicine  LIU Jun-yao，WANG Ling

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of modified Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子湯）and Danggui Shaoyao San（当归芍药散）combined with conventional western medicine in the treatment of rheumatoid arthritis of cold-dampness obstruction syndrome.Methods：Fifty-four patients with rheumatoid arthritis were divided into two groups according to the random number table：a treatment group and a control group，with 27 cases in each.Both groups were treated with leflunomide and meloxicam，while the treatment group was also treated with modified Guizhi Fuzi Tang and Danggui Shaoyao San for 8 weeks.The DAS28 score，VAS，ESR and CRP were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，20 cases were markedly effective，6 cases were effective，1 case was ineffective，and the total effective rate was 96.30%.In the control group，14 cases were markedly effective，6 cases were effective，7 cases were ineffective and the total effective rate was 74.07%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the scores of DAS28，VAS，ESR and CRP in the two groups were significantly improved（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group，the difference being statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Modified Guizhi Fuzi Tang and Danggui Shaoyao San combined with conventional western medicine can reduce the disease activity and test index，and ensure the effect and safety of the treatment.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;cold-dampness obstruction syndrome;Guizhi Fuzi Tang（桂枝附子汤）;Danggui ShaoyaoSan（当归芍药散）;clinical efficacy

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）多累及四肢小关节，滑膜炎的反复发作最终致关节畸形和功能丧失。RA患病率达0.36%，我国约有500万患者，对于社会和患者来说都是严重的负担[1-2]。西医治疗药物主要为非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）等，虽然能够控制疾病发展，缓解关节及全身症状，但不良反应较大[3]，限制了临床疗效，中医药辨证施治优势独特，且不良反应较小，更易被患者接受。RA属中医学“痹证”范畴，病因以风、寒、湿为主，与肝、胃、脾、肾相关。本研究采用西医常规治疗联合桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗RA，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年9月至2018年8月在辽宁中医药大学附属医院门诊就诊的RA患者54例，按照随机数表法分为治疗组和对照组，每组27例。治疗组男7例，女20例;年龄16～

77岁，平均（48.28±13.94）岁;病程最短1个月，最长20年，平均（8.62±5.94）年。对照组男4例，女23例;年龄27～75岁，平均（53.41±16.55）岁;病程最短1周，最长21年，平均（9.40±5.53）年。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照1987年美国风湿病学会（ACR）修订的分类标准或2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出的RA分类标准。

1.2.2 中医证型标准 按照《中药新药用于类风湿关节炎的临床研究技术指导原则》中类风湿关节炎寒湿痹阻证标准：关节冷痛，触之不温，皮色不红;疼痛遇寒加重，得热痛减;关节拘急，屈伸不利;肢冷或畏寒喜暖;口淡不渴;舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。

1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准和中医证型标准;②患者自愿且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①伴发心脑血管、肝肾以及造血系统等重要病症和精神系统疾病者;②妊娠或哺乳期妇女;③合并严重胃十二指肠溃疡或糜烂者;④严重关节畸形、功能丧失者;⑤合并其他风湿病者;⑥对本研究药物过敏者;⑦参加其他临床研究者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组给予西药常规治疗：来氟米特片（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H20050175，规格10 mg/片），每日20 mg，口服;美洛昔康胶囊（四川绿叶制药股份有限公司，国药准字H20010209，规格7.5 mg/粒），每日7.5 mg，口服。治疗组在对照组治疗基础上，联合桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗，药物组成：桂枝20 g、附子（炮）10 g、生姜15 g、大枣10 g、炙甘草10 g、当归10 g、白芍20 g、茯苓10 g、川芎10 g、白术20 g、泽泻20 g。随证加减：肢体重着、肿胀弥漫者，加防己10 g、苍术20 g;关节游走痛、恶风甚者，加防风10 g、秦艽10 g;关节刺痛、夜间显著、舌体瘀斑者，加桃仁10 g、红花10 g;脾胃虚弱者，加黄芪15 g、山药20 g、党参20 g。附子先煎30 min，放入其他药物共同煎煮50 min，每日1剂，分早、中、晚3次服用，每次100 mL。2组疗程均为8周。

2.2 观察指标 观察2组治疗前后红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）。采用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度，在纸上画一条10 cm横线，代表0～10分，治疗前后分别让患者在0～10间选择能代表自身疼痛的评分。0分表示无痛，10分代表疼痛异常剧烈。参照国际标准拟定DAS28评估系统评价患者疾病活动度，其计算公式为：DAS28 = 0.56×sqrt（t28）+ 0.28×sqrt（sw28）+0.70×Ln（ESR）+0.014×GH。其中t是压痛关节数目，sw是肿胀关节数目，GH是患者基于VAS对疾病活动度进行评价。观察2组患者治疗过程中消化道反应、肝功能损害、皮疹等不良情况。

2.3 疗效评定标准 临床疗效评定采用DAS28评估系统，参照DAS改善的国际标准拟定。显效：DAS28降低≥1.2分。有效：DAS28降低0.6～ < 1.2分。无效：DAS28评分降低 < 0.6分或仍 > 5.1分。

2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.30%，对照组为74.07%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分、DAS28评分、ESR、CRP比较 治疗前，2组VAS评分、DAS28评分、ESR、CRP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，2组各项指标较治疗前均显著降低（P < 0.05），2组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 2组不良反应比较 对照组2例用药后出现胃部不适，1例发生肝功能损害;治疗组2例服用中药后主诉有恶心，偶有胃脘部不适，1例出现便秘，并无肝功能损害。

4 讨 论

RA的基本病机为机体肝肾亏虚、脾胃不足，外感风、寒、湿邪，痹阻经脉关节，导致气血不畅，血滞则成瘀，阻滞脉络，不通则痛，发为此证[4-5]。

中医论治宜祛湿散寒兼活血化瘀，故本研究选用桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗。桂枝附子汤出自《伤寒论》174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”“身体疼烦，不能自转侧”是由于风寒湿邪充斥在表，致经络闭阻，肢体痛剧，不能自己动身;“不呕、不渴”表示本病不在少阳、阳明。古方当归芍药散首载于《金匮要略》，为肝脾同调之法，原文描述为：“妇人怀妊，腹中?痛，当归芍药散主之。”此方还是活血利水之法的典型方剂，《金匮要略·水气病》原文19条记载：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”此方可养血活血。桂枝附子汤方中桂枝发汗解肌、温通经脉，行营卫之气，可祛在表之风邪;炮附子止痛散寒，可除在表之寒湿;两者配伍，有温阳散寒、除湿止痛之功;生姜解表散寒，健运中焦，消水气，行血痹;炙甘草、大枣扶正固本、和中外达[6-7];当归芍药散方中芍药养血敛阴，柔肝止痛，还兼有利水之功;当归助芍药养肝补血;川芎活血、行气止痛;白术补脾益气;茯苓健脾利水;泽泻渗泄湿浊，当归、芍药、川芎共为“血分药”，三药以调肝，活血化瘀，白术、茯苓、泽泻共为“气分药”，合用以治脾，健脾利湿，同调肝脾、血水兼治[8-10]。诸药共奏散风除湿、扶阳祛寒、和营止痛、活血化瘀、利水消肿之功。此外，桂枝辛温，芍药酸苦微寒，两者共用，酸收辛散，共奏调和营卫之功，炙甘草与桂枝、生姜等辛味相和，辛甘化陽，加强温阳之力，与芍药等酸味相配，酸甘化阴，加强益阴之效[11]。诸药合用，患者气血得生，风寒湿邪与瘀血俱去，正气乃复。

本研究治疗后治疗组主要症状改善程度均优于对照组，2组患者DAS28评分、VAS评分、ESR、CRP与治疗前比较均降低（P < 0.05），且治疗组各指标降低更显著（P < 0.05），治疗组临床疗效优于对照组（P < 0.05）。另外，本研究发现，来氟米特有诱发肝肾功能损害的风险，所以安全性并不高，治疗组虽有不良反应病例，均较轻，所以在治疗安全性方面也能得以保证。

综上所述，桂枝附子汤合当归芍药散加减治疗能够提高寒湿痹阻证RA的临床疗效，保证治疗安全性，降低疾病活动度，与西药常规治疗发挥协同作用，优势互补，控制了病情的进展，值得在临床中推广应用。

参考文献

[1] 王恩隆，孙蓬远，高明利.益气养阴通络方联合甲氨蝶呤治疗气阴两虚型类风湿关节炎28例临床观察[J].风湿病与关节炎，2019，8（1）：21-24.

[2] 林昌松，李楠，姜玉宝，等.类风湿關节炎的中西医结合治疗研究进展[J].中华中医药杂志，2017，32（11）：5020-5023.

[3] 卢向阳，唐芳，陈琳英，等.甲氨蝶呤片联合不同抗风湿药物治疗类风湿关节炎的临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：14-18，32.

[4] 姚晓玲，宁乔怡，王秋燚，等.类风湿关节炎中医病因病机研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：68-72.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 陈文婷，邱联群，陈凤丽，等.加味桂枝附子汤对痛风性关节炎血脂水平影响的临床研究[J].中医药导报，2016，22（21）：76-78.

[7] 赵志恒，方宜梅.《伤寒杂病论》“三附子汤”运用浅析[J].河南中医，2019，39（1）：1-4.

[8] 孙淑贞，谢鸣.谢鸣运用当归芍药散临床经验[J].中医药临床杂志，2019，31（5）：847-850.

[9] 余豆豆，付小忍，沈涛.辨《金匮要略》中当归芍药散与当归散异同[J].中国处方药，2019，17（1）：106-107.

[10] 冉雪梦.当归芍药散妇科临床应用举隅[J].环球中医药，2019，12（1）：107-109.

[11] 唐燕，高磊.桂枝汤加术附加减治疗类风湿关节炎临床观察[J].中医药临床杂志，2016，28（8）：1123-1126.

收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-10-13