影响甲状腺微小癌颈淋巴结转移的危险因素分析

王 静 邓小雨 谢 东

甲状腺癌(thyroid carcinoma，TC)是头颈部常见恶性肿瘤，大致可分为4类，其中乳头状癌和滤泡状癌等分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)在所有TC中占比超过90%[1]。近年来TC早期诊断准确性快速升高，肿瘤直径≤1 cm的甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)检出率也明显增加，但关于其生物学行为目前仍存有较大争议，因此手术方案选择和预后判断尚缺少统一指导性意见[2-3]。颈淋巴结转移(lymph node metastasis，LNM)被认为是现阶段TMC最重要的转移方式，文献报道其发生率为22.4%～50.6%，且发生LNM的患者肿瘤复发风险较无转移者高约3.33倍，可见明确LNM发生情况及其相关影响因素对TMC诊断、治疗和随访均具有重要参考价值[4-5]。本研究主要回顾性分析TMC患者颈淋巴结转移情况及其危险因素，同时随访患者预后情况，为促进TC诊疗水平发展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月至2014年5月我院收治的147例TMC患者临床资料进行回顾性分析，其中男性35例、女性112例，年龄28～76岁，平均(49.27±10.35)岁，纳入标准：①经术后病理检查确诊为TMC；②年龄18～80岁；③均完成颈中央区淋巴结清扫；④临床资料保存完整且准确；⑤患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①既往行放化疗等抗肿瘤治疗者；②甲状腺继发性恶性肿瘤患者；③伴全身其它部位恶性肿瘤患者；④复发或再次手术的患者。

1.2 研究方法

入选患者明确诊断后均给予手术治疗，在切除肿瘤原发灶同时进行预防性中央区淋巴结清扫，并根据B超和CT评估结果对cN1b患者实施治疗性侧颈淋巴结清扫，所有标本送病理检查，进一步明确肿瘤病理类型及颈淋巴结转移情况，所有患者术后均接受促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。根据LNM发生情况将患者分为转移组和对照组，采集2组一般资料、病史及肿瘤特征等临床信息并进行比较，采用多因素Logistics回归分析研究影响LNM发生的危险因素。所有患者术后均随访5年。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料以率(%)表示，组间对比进行χ2检验，采用多因素Logistics回归分析研究影响LNM发生的危险因素，采用Kaplan-Meier曲线和Log Rank法分析2组患者术后生存情况，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TMC患者LNM发生及分布情况

手术病理结果显示，147例TMC患者中发生LNM者56例(38.10%)，其中颈中央区淋巴结转移53例(36.05%)。实施侧颈淋巴结清扫的42例患者中发生转移者34例(80.95%)，具体分布为Ⅱ区17例(40.48%)、Ⅲ区20例(47.62%)、Ⅳ区29例(69.05%)以及Ⅴ区4例(9.52%)，其中31例(73.81%)同时伴有中央区淋巴结转移，另有3例(7.14%)为跳跃式转移。

2.2 TMC患者发生LNM的单因素分析

转移组和对照组在肿瘤最大径、病灶数量、是否双叶病变以及被膜受累和腺外侵犯等方面的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 TMC患者发生LNM的单因素分析(例，%)

2.3 TMC患者发生LNM的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，TMC肿瘤最大径>0.5 cm、多病灶、被膜受累及腺外侵犯是LNM发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 2组术后随访结果分析

随访结果显示，2组术后5年复发率分别为26.8%和16.5%(χ2=2.422，P>0.05)，生存率分别为80.4%和87.9%(χ2=1.691，P>0.05)。见图1。

表2 TMC患者发生LNM的多因素Logistic回归分析

图1 2组术后5年内复发及生存曲线

3 讨论

TC是好发于40岁左右青壮年的内分泌系统恶性肿瘤，在甲状腺结节中占比为5%～15%，且女性多于男性，近年来TC发病率和乳头状癌占比均呈明显上升趋势，对临床防治形势形成严峻考验[6]。由于高分辨率B超等新型检查技术应用，TMC检出率明显增加，在TC中占比已达36%～60%，基因水平的研究认为TMC与直径>1 cm的TC无明显差异，故推测两者具有相同或相似的生物学行为，但目前TMC淋巴结转移尤其是微转移(淋巴结最大径≤2 mm)病灶检出能力较为有限，因此分析其相关危险因素并对高危患者给予针对性治疗和随访，对改善患者预后具有重要意义[7-8]。

颈中央区淋巴结是TMC最常见的转移部位，既往研究认为其转移率为24.1%～65%，与普通TC患者大致相近，侧颈淋巴结转移则相对较为少见[9-10]。由于TC患者预后情况良好，且常规行侧颈淋巴结清扫并发症较多，目前国内外关于其转移方式和清扫区域认识均未达成统一意见，美国甲状腺协会(ATA)指南2015版[11]不推荐常规清扫，2016年中国甲状腺微小乳头状癌诊疗专家共识[12]则建议“在有技术保障的前提下进行清扫”，但对患者预后改善效果仍缺少大样本前瞻性研究证实。本研究147例TMC患者发生LNM者56例(38.10%)，颈中央区淋巴结转移53例(36.05%)，与陈征等[13]报道结果较为一致。同时实施侧颈淋巴结清扫的42例患者中发生转移者34例(80.95%)，具体分布为Ⅱ区17例(40.48%)、Ⅲ区20例(47.62%)、Ⅳ区29例(69.05%)及Ⅴ区4例(9.52%)，其中31例(73.81%)同时伴有中央区淋巴结转移，另有3例(7.14%)为跳跃式转移，提示Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区为LNM高发地区，手术时需重点清扫。

TMC颈部淋巴结转移主要可能与其临床生物学特征有关，本研究采用多因素Logistic回归分析研究显示，肿瘤最大径>0.5 cm、多病灶、被膜受累及腺外侵犯是LNM独立危险因素。本研究中最大径>0.5 cm的TMC患者LNM发生率为55.36%，而最大径<0.5 cm者为44.64%，表明随着肿瘤直径增加，TMC颈淋巴结转移风险明显升高，分析认为可能与肿瘤细胞侵犯甲状腺包膜的几率增大有关，为发生转移尤其是中央区淋巴结转移创造了有利条件。病灶数量与TMC淋巴结转移的关系目前已基本达成共识，但具体关于肿瘤数目风险分层还存在较大争议，Guo等[14]研究表明当病灶数量≥4个时，颈淋巴结转移风险增加。Al等[15]则认为对≥3个病灶的患者需行甲状腺全切术及中央区淋巴结清扫术联合治疗。本研究显示肿瘤病灶数量≥2个为TMC患者发生LNM的独立危险因素，提示对于多灶患者需进一步完善术前检查并采取更积极的手术方式，以提升肿瘤病灶清除效果，但由于样本数量限制，本研究无法对病灶数量实施进一步分层和分析。包膜受累和腺外侵犯可明显增加LNM发生风险，说明TMC更大可能为TC早期阶段且与普通TC具有相同生物学行为，而非恶性程度较低的“惰性癌”，临床诊治过程中仍需谨慎面对。

近年来，虽然TC发病率一直持续升高，但患者预后情况较为良好，文献报道TMC复发风险与腺外侵犯紧密相关，大体为3%～40%，且5年、10年生存率分别可达99.6%和99.3%[16]。本研究随访5年显示2组患者术后复发率分别为26.8%和16.5%，生存率分别为80.4%和87.9%，与既往研究结果存在一定差异，可能与研究样本肿瘤分期、基础健康状况及术后治疗是否规范等因素有关，而2组复发率和死亡率比较均未见明显差异，可能为随访时间偏短所致，关于TMC颈淋巴结转移对预后的影响还有待大样本前瞻性研究进行证实。

综上所述，TMC发生LNM风险较高，其主要危险因素包括瘤最大径>0.5 cm、多病灶、被膜受累及腺外侵犯。此外，LNM可能对患者预后造成不利影响。