冠状动脉内弹丸式注射水化肝素钠治疗急性心肌梗死病人PCI术中无复流的疗效及安全性观察

陈庆梅，朱成振，时 军，刘晓民

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管危急重症，需要及时开通梗死相关血管，以恢复心肌缺血区域的供血供氧。经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗AMI的首选方法，具有血管开通迅速、残余狭窄轻的优点[1]。但是血管的迅速开通重建并不能绝对代表组织灌注改善，介入治疗术后冠状动脉远端缺血区域微循环血流仍可能存在障碍，称之为无复流现象[2]。

无复流现象是心肌缺血、心室重构、心功能恢复障碍的预测因子，预示着心肌微血管损伤的持续存在。如何减少PCI术后无复流现象是改善病人预后的关键，也是目前PCI治疗面临的挑战[3]。本研究观察冠状动脉内弹丸式注射水化肝素钠对AMI病人PCI术中无复流的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2017年1月在聊城市第二人民医院心内科诊断为AMI并急诊PCI术中出现无复流的60例病人。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合急性心肌梗死的诊断标准；③无其他系统严重疾病；④病人知情同意并签署知情同意书。排除标准：临床资料不全者；合并瓣膜性心脏病等器质性心脏病。将纳入的60例病人分为水化肝素组与硝普钠组，每组30例。水化肝素组年龄52～82岁；硝普钠组年龄55～83岁。两组病人在性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、梗死相关血管方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法 所有病人术前均嚼服负荷剂量的氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg。冠状动脉造影及PCI均按照操作标准实施。术后出现无复流时均冠状动脉指引导管内注射替罗非班(商品名：欣维宁，武汉远大集团生产)5 mg(100 mL)，首先以负荷量静脉推注10 μg/kg，1 min内推注完，随后以0.15 μg/(kg·min)微量泵持续泵入36 h。

水化肝素钠组在指引导管内给予欣维宁后继续指引导管内弹丸式给予水化肝素钠(每500 mL生理盐水内给予2 500 U肝素钠)，总量为150 mL，弹丸式3 min推注完毕。硝普钠组在指引导管内给予欣维宁后继续指引导管内给予硝普钠(50 mg溶于500 mL生理盐水中)3 mL，分3次1 min内推注完毕。术后两组常规注射低分子肝素抗凝至术后7 d。

1.3 观察指标 经两名高年资介入医师独立评估急性心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级、计算矫正的TIMI帧数(cTFC)，观察病人用药前和用药后左室射血分数(LVEF)、每搏量(SV)；记录病人PCI术后2个月内的主要心脏不良事件(MACE)，包括死亡、急性心肌梗死、梗死后心绞痛、心力衰竭。

2 结 果

2.1 两组病人TIMI血流分级比较 两组用药前TIMI血流分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后，水化肝素组TIMI血流分级Ⅲ级比例高于硝普钠组(P<0.05)。详见表2。

表2两组病人TIMI血流分级比较

单位：例

与硝普钠组用药后比较，①P<0.05。

2.2 两组病人cTFC比较 两组用药前cTFC比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后，两组cTFC均较用药前降低(P<0.05)，且水化肝素组cTFC低于硝普钠组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人cTFC比较(±s) 单位：帧

2.3 两组病人心功能指标比较 两组用药前心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；用药后，水化肝素组SV、LVEF水平高于硝普钠组(P<0.05)，NT-proBNP水平低于硝普钠组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人心功能指标比较(±s)

2.4 两组病人术后MACE发生率比较 水化肝素组病人术后不良心血管事件发生率明显低于硝普钠组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后MACE发生率比较

注：两组总发生率比较，χ2=4.043，P=0.044。

2.5 两组并发症发生情况 PCI术后水化肝素组出现血尿1例，痰中带血丝1例，停用替罗非班后好转。硝普钠组未见出血并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前PCI治疗已成为临床治疗急性ST段抬高型心肌梗死的标准再灌注方法，可快速开通梗死相关动脉、挽救濒死心肌、缩小梗死面积，从而有效保护心功能，改善病人预后，使得绝大多数急性心肌梗死病人从中获益[4]。但在PCI术实施过程中，部分病人在闭塞血管开通后，且无动脉夹层、血管痉挛、血栓、重度残存狭窄的情况下，远段血管仍无血流或血流缓慢，这种无复流现象严重影响介入治疗效果[5]。无复流现象的发生机制比较复杂，与远端微血栓、缺血及再灌注损伤、微循环损伤易感性等均有关，多数学者认为其本质是心肌再灌注不良[6]。无复流现象可引起再次心肌梗死和恶性心律失常等并发症和早期死亡风险增加，对于无复流现象的预防和治疗是目前临床研究的热点[7]。

目前临床对于无复流尚缺乏有效的治疗方法，硝普钠等血管扩张剂是目前治疗无复流的常用药物，可通过解除血管痉挛改善冠状动脉内血流和心肌组织灌注，从而减少恶性事件的发生[8]。但扩张血管是在无复流发生后被动地去缓解，仅仅改善血流，而不能减轻无复流的损伤[9]。冠状动脉内给予水化肝素钠是近年来发展起来的一种新技术，通过指引导管向冠状动脉内快速推注肝素钠，抑制多形核白细胞、血小板的异常聚集与黏附，防止血管内微血栓形成，进而改善心肌缺血，保护心肌细胞，同时可抑制局部炎症反应，缩小心肌梗死面积[10]。

本研究中水化肝素组的冠状动脉造影TIMI血流分级Ⅲ级比例高于硝普钠组，cTFC低于硝普钠组，提示冠状动脉内给予水化肝素钠可更好地改善急性心肌梗死病人冠状动脉血流，血管再通效果更好。这可能是由于急性心肌梗死病人入院前大部分出现大汗症状，部分病人有恶心、呕吐、纳差，加之病人发病时间较长，存在有效血容量不足的情况[11]。急性心肌梗死病人入院后立即行急诊PCI术，尚未及时补充血容量[12]，因此，血压、冠状动脉内压处于偏低水平，从而影响心肌血供[13]。而弹丸式给予水化肝素钠在短时间内给予150 mL生理盐水，可有效提高冠状动脉内压，改善病人心血管微循环。有研究表明，在血管开通后容易出现血压下降，严重者出现心源性休克、恶性心律失常，考虑与心肌缺血再灌注引起的冠状动脉内压力下降有关[14]。因此，冠状动脉内给予水化肝素钠的血流改善效果与提高冠状动脉内压力有关。

本研究还对两组病人的心功能进行比较，发现水化肝素组SV、LVEF水平高于硝普钠组，血清心肌损伤标志物NT-proBNP水平低于硝普钠组，提示冠状动脉内给予水化肝素钠可更好地改善急性心肌梗死病人心功能，减轻心肌损伤程度。这与冠状动脉内弹丸式给予水化肝素钠可更好地恢复冠状动脉血流有关[15]。无复流现象得到改善后，病人术后不良心血管事件发生率也明显降低，大大改善了病人预后。

本研究中PCI术后水化肝素组出现血尿1例，痰中带血丝1例，停用替罗非班后好转。硝普钠组未见出血并发症。但两组并发症发生率比较差异无统计学意义，因此可以认为冠状动脉内注射水化肝素治疗无复流的安全性良好。

综上所述，冠状动脉内注射水化肝素可明显改善AMI病人急诊PCI术中冠状动脉无复流情况，是治疗无复流的一种有效方法。